困っています。

投稿者：いわのり 投稿日：2003/04/16(Wed) 22:52

利用者さんの家族が、『通所介護に行って、機能訓練などをしているので、近頃元気になり、屋内・外において徘徊のような行動が見られるので、利用中の機能訓練を止めて頂きたい。』　と言われました。
この利用者さんの通所介護計画には「日常生活動作維持・向上の機能訓練」としていますが、今回家族の申し出により、再度計画を見直し個人の状態・家族の意向を配慮したものにしなければいけませんが、当事業所が集団で生活的リハビリをしている場合、この利用者さんにはどのようなことをしていけばよいでしょうか？　個人のニーズに対応した支援は現在しておりませんので困惑しております。
通所介護の目的が　在宅生活継続への支援・日常生活動作の低下防止・維持が主だと思われますので、徘徊のような動作が見られているので訓練を止めて欲しい・・　ということにはどのように展開していけばよろしいですかね・・・？
難しいです！　　よきアドバイスよろしくお願いします。

Re: 困っています。

masa - 2003/04/17(Thu) 09:47

ご家族にとっては徘徊行動は確かに介護負担なんでしょうけど、ご本人にとっては徘徊には理由があるんですよね。どのような状態でその徘徊行動がみられるか、どのような危険があるかなど、これこそ担当ケアマネのモニタリングにおいて評価するべき事柄ですね。その上で具体策をサービス提供に関っている担当者との連携において検討する。その中の結論で決してありえないのは「徘徊しないように寝たきりにしましょう」と言うことだと思います。
サービス提供においては本人、家族の希望を確認しますが、希望とニーズが一致していない場合も多く見受けられます。当サイトとリンクしている「ケアプランの広場」で松本博規氏は『利用者や家族の意向だけでケアプランを作成するのであれば、それは「利用者によるケアプランの自己作成」と同じであり、「責任」を全て利用者と家族が担う、ということ、介護サービス利用の効果（成果）や、利用者の今後の状況変化の予測等の専門家としての判断を分かり易く説明（情報提供）した上で、最終的に決定するのがバイスティクの7原則の中の自己決定の原則の意味』というような意見を述べられています。当ケースでもご家族の希望と本人の希望とは一致していないと思うし、その希望が真のニーズとは考えにくいです。
ですからデイサービスで運動能力を低下させるようなサービスは行うことができないことを説明した上で、徘徊行動に対し、どのような対応をとるべきか、ケアマネを中心に考えて徘徊行動の原因となる生活課題へのアプローチを考えることが大切なのであって、このケースの問題はデイサービスで運動能力を向上させていることが問題、ではないということを説明し、理解協力を得る必要があるように思います。

Re: 困っています。

JINUSEAN - 2003/04/17(Thu) 20:37

masaさんのレスに付け加える事はなにもないですが、ふと思い出したケースをひとつ。ショート利用者のＡさんはオムツで入所（尿意便意なしということだった）していたが、夜間廊下をふらふら歩いている。夜勤者が声をかけると「トイレはどこですか？」。もちろん夜勤者はトイレに誘導、その日からオムツは外し、誘導に切り替え。
しかしそれを聞いた家族は激怒。「トイレにいくクセがついたら、私たちが大変になるんです！」。
いくら家族が要望しても、譲れない点は譲れない。説明しても、説明してもわかっていただけない場合は「当施設ではご本人にとってマイナスとなるようなサービスは提供できません。ご不満でしたら、他の施設をご利用ください」というアプローチをとる必要もあるかもしれません。
また機能訓練実施→元気→徘徊出現、という論理展開はどんなもんでしょうか？（歩行状態が落ちた状況の徘徊はもっと怖い。見方を変えれば、機能訓練を行っているからこそ、安全に「徘徊」できているのかもしれない）。
こういう場合、家族の言いなりになるのがアマチュア、きちんとアセスメント→インフォームドコンセントができるのがプロ。
まだ私も「プロ」には程遠いんですが。きつい感じのレスになってしまいすいません。

Re: 困っています。

BOB - 2003/04/17(Thu) 23:29

masaさんやJINUSEANさんのご意見は本当にごもっともでしょうね。
特にmasaさんが仰るように「徘徊に理由がある。」との事の様に痴呆の皆さんの奇行の殆ど全てにその方なりの目的があるのです。リハをするならそれなりの理由を説明（極論でしょうけど、ADLが低下すれば寝たきりになり、かからなくてもいいはずの疾病が出てきてもっと辛い思いをするという事を）してあげて、そして徘徊でも何でも私たちから考える奇行を理解した上で違う方向に持っていってあげる様な施策を考えてあげませんか？
当然時間がかかりますけどひと時をのりこえることができれば気持ちの上でも楽になるのです。ご家族にも説明とご理解を戴く為の努力をしてみてください。今回についてはご家族の理解が必要な気がしております。
その方にとってインパクトのある目的を作ってあげる事が出来れば意外と楽になります。
いずれにしても在宅での対応については時間がかかります。
頑張ってください。

Re: 困っています。

クロッカス - 2003/04/17(Thu) 23:34

私達はなかなかにして相手の立場を理解すると言うことは難しいものですが、ご家族の方にしてもいずれはわが身かもしれない事を考えて欲しいと思っています。自分自身にも言い聞かせています。
寝たきりになることがどんなに悲しく辛いものか？
自由になれないことがどんなに苦しいものか？
それは痴呆があってもわかるものだと思います。
問題行動のなかで、不潔行為をしているように受け取られる人で、便が出そうで仕方ない。でも、うまく伝えられず便失禁してしまう。
気になってきれいにしょうとしたつもりが「何てことをしたの？」と怒られる。
介護病棟にいた頃、オムツはずしに取り組んだ。
表情、訴え、ナースコールには嫌な顔をせず忙しくともすぐ対応。
どういう状況での排泄かをこと細かくチェックして、排泄のタイミングをつかみオムツはずし、ポータブルトイレからトイレとなった時にとても元気になっていった。
生きる希望をなくした人が食事拒否を続けていると痴呆があって食べないと勘違いされることも・・・喜びを見出すことを見つけた時にいつのまにか皆と一緒に食事できるようになり明るくなり元気になっていった。
動く重症児といわれる重度の知的障害の子供達（大人も）が毎日、マイペースで１時間あまり歩くのを日課としていると不思議と混乱が少なくなる。
徘徊するということを、その人にとって散歩したい日課と考えて見守ることができれば、本人もストレスが解消され心身ともに元気維持できるのでは…。家族も大変と思わず、散歩に付き合おうと心を許すことはできないものか？「こんなに元気に歩けるようになって良かった」と喜んであげられないものか？
痴呆のデイサービスでスタッフのうち一人を臨時の散歩係りにして、徘徊しそうになるとしばらく近隣の散歩へとなる。
自宅では、近所、地域で声かけしながら守ってあげられないか？
やはりその前に家族の理解も大切だと思います。

Re: 困っています。

いわのり- 2003/04/17(Thu)

皆様の素晴らしいご意見ありがとうございます。すこしずつ実践のなかで取り入れていきたいと思います。

ところで、
その方にとってインパクトのある目的を作ってあげる事が出来れば意外と楽になります

BOBさん　すいません。具体例を挙げて頂いてよろしいでしょうか。よろしくお願いします。

また、このケースと同様のケースの件ですが・・
JINUSEANさんのトイレ排泄の件で、デイではトイレで排泄。家庭では
尿瓶で排泄。これにより、本人さんはトイレで排泄したいのに家庭介護問題・心身の疲労などによりトラブルが発生しているとのこと。住宅改修には関心がなく、福祉用具貸与は介護者が尿意を察知できないので控えめ。（痴呆・右半身マヒ・言語障がいがあり尿意伝達困難）
適切にトイレ(P・WC)で排泄していくようにするには　どのような助言がよろしいでしょうか。

Re: 困っています。

クロッカス - 2003/04/20(Sun) 01:59

家族が理解できないことにはどうしょうもないですね。
もし、許せば家族の方がカウンセリングを受けて頂けたら一番いいのでしょうけど・・・。
排尿習慣を確立することで、排尿に関する安心が、自信につながり精神的に負担が緩和され、生活を潤し、生活行動の意欲を増すことになる。

自立排尿への援助
1・四肢の運動機能はどこまで可能か、またどこまで可能にできるか。
2・尿意がわかるか、尿意を訴えられるかどうか、トイレがわかるか。
3・安全の確保が第一

習慣訓練のポイント
1・習慣を２時間ごと、３時間ごとなどと時間を制約すると過敏にな　　り、目的を果たしにくい。
2・生活行動に兼ね合わせて、食事前、食後２時間くらいでというよう
　に感覚的に身につける。
3・排尿チェックリストから、排尿と漏れの状況を観察
4・排尿パターンを参考に漏れ前に排尿の誘導などして習慣づける。

もし、夜間の頻尿などは主治医に相談したり、生活リズムを整えたり、寝る前の水分量を控えたりなど・・・。

痴呆の方は意外と尿意を感じにくい人が多いですね。
誘導したら出るが、声かけしても「出ない」という。上手く誘ってトイレへ入ると不思議と出る。タイミングが大事ですね。
重度の痴呆の方は、８時間以上たっても「したくない」と言う人もいて表情をみると顔が紅潮していてなんか変？そう言う時にうまく誘導するとしっかり排尿できることが多々あります。
家族だけでは大変でしょうからホームヘルプの時間帯を調整して協力もできます。

Re: 困っています。

JINUSEAN - 2003/04/21(Mon) 08:29

こういうケースはall or nothingではないな、と感じます。今は矛盾があっても共通の目的（家でもデイでもトイレヘ）をまず持てるといいですね。デイでは尿意などを察して、成功しているのだから、そのノウハウはどんどん家族に伝えていきましょう。
余談ですがいい実践をしている介護職員は多いですが、説明・文書化が苦手・下手な人が多い。もったいない・・・。

Re: 困っています。

BOB - 2003/04/21(Mon) 21:51

いわのりさんのご質問についてですが、随分簡単な言い方をしてしまいましたがこれを見つけるのが大変な部分ですよね。
因みに私であればそのひとつとしてその方の若い頃の仕事や趣味から探っていきます。いわゆるその方のルーチンワークから探るでしょう。
全員とはいえないでしょうけど痴呆の症状を呈している多くの皆さんには不安がいっぱいなはずです。だから徘徊等の行動が出てくるのでしょう。そして痴呆がもっと枯れてくると徘徊の目的が違ってくるように思います。
例えば私のところのデイに通っていた方ですが、問題行動が多くある方でした。徘徊・暴力等々が目立っていました。どうすれば落ち着いてもらえるのだろうと色んなことを試みましたがどうしても解りませんでした。しかしある日事務所にやってきて机の前に座って仕事をするような仕草を発見しました。この方は警視庁にいた方で事務屋さんだったんです。そこでメモ用紙と私たちがいつも見ている資料を渡してみました。その方はきっと頭の中で仕事場に戻れたのでしょうね。数時間そこでああだのこうだのと言いながら仕事をしていました。それから不穏になったような時には打ちの事務所に来ていただきメモ用紙と何でも構わないから資料集を預けました。10階のうち10回全部が静かにはなりませんが7〜8回ぐらいまでは上手くいきました。
過去の習慣がその方の安心感をもたらす事は多くあると思います。絶対とはいえませんがこんな事から探っていったら如何でしょうか。（でも、これも見つけるまで時間がかかりました。

Re: 困っています。

いわのり - 2003/04/21(Mon) 23:39

クロッカス さん・JINUSEANさん・BOB さん助言等ありがとうございました。みなさまの実践をこれからの介護・生活支援に組み入れていきたいと思います。大変参考になりました。

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