居宅支援減算について

投稿者：ｍａｅ 投稿日：2003/04/25(Fri) 17:30

いつも拝見させていただき大変勉強になっています。今回は直接ご意見聞ければと思い質問させていただきます。居宅支援の問題で意見の食い違いが見られることがありますのでよろしくお願いします。
居宅支援の減算項目の一つに「居宅サービス計画の説明と同意」があり、具体的には１表〜３表までの内容について行えばいいのだと思うのですが、その内容についてです。その内容について解決すべき課題と援助目的・内容について当然記載する必要があります。その記載内容の中で痴呆や問題行動などで家族が認めず同意を得られないケースがありました。このような場合でも、あるいはそういう事態が予測される場合にも、サービス計画はそういう問題に立ち入り具体的に記載しないといけないのでしょうか。それとも予測される事態を考え、あいまいなままで同意を求めればいいのでしょうか。研修会などでもこの問題については答えが分かれているようです。課題を具体的にすることで家族の同意を得られず結果的に減算・・・ということも考えられます。ただ単に説明してサインをもらうだけの形式的な同意ですますのか、具体的に援助方針を実行するための実質的な同意なのかというそれぞれの認識の問題にもなると思いますが、どのように考えるべきでしょうか。

Re: 居宅支援減算について

masa - 2003/04/25(Fri) 18:26

私の回答が間違っていると思う方は是非、ご遠慮なく反論をいただきたいと思います。それだけデリケートな問題だと思います。
さて、今回は本人に同意能力がなく、家族が代わって同意するケースですね。まず、同意を得る意味は「利用者によるサービスの選択やサービス内容等への利用者の意向の反映の機会を保障しようとするものです」ということですから、同意を得れないサービス内容については、「記載しないで、あいまいな記述で内容をぼやかして同意を得る」ことでも「同意を得ないで減算覚悟で実施する」ということでもなく、その内容のサービスを行えない、という意味だと思います。そういう意味でｍａｅ さんのところの研修会での答えのどちらでもない、と思います。この場合は代替サービスを提示することが必要なのではないかと思います。

しかしケアマネのアセスメントによる利用者ニーズと、家族の希望が合致せず、必要と思えるサービスが提供できない、ということでは困りますので、ケアマネとして必要なサービスである理由、もしそれが行えなかったら予後として、どのような結果が予想されるか、その結果、本人やご家族にどのような影響が予想されるか等をまず充分に説明し、それでもなおかつ同意を得られない場合、代替案を提示するか、それを行わないでよい方法を提示するか、あるいはこのサービス計画はそういう状況では責任を持って提供できない、ということで他機関を紹介するか、そういう方法しかないと考えます。

自己決定の原則は、全てが許可される免許と同じではなく、権利とそれに対する制限の均衡が必要で、自分や他者を傷つけるような内容のサービスの自己決定は許されない、という原則の認識も必要と思います。このことも家族への説明の際にはケアマネの専門性として指導が必要と思います。
またバイスティックの7原則の中でも、自己決定が制限される条件の一つに「機関の機能から生ずる制限」というのもあり、利用者は機関の機能を超えた、あるいは受ける資格のないサービスや援助を求める権利は持っていない、この場合は利用者自由に別に機関を選択し、その際は機関は他の機関を適切に紹介すべきである、ということも考えの一部にいれておく必要があると思います。
まず家族に対して必要なケアサービスとは何なのか、このことの充分な話し合いが大原則で、その上で上記のような対応になるのではと考えています

Re: 居宅支援減算について

うめ☆ - 2003/04/25(Fri) 20:43

はじめまして。横から失礼させていただきます。
あのー・・・ずれてないでしょうか。お答えが。

ケアプランにおいて、ケアマネジャーの視点で捉えた状況を踏まえて、文章を起している。
例えば『利用者は痴呆による軽い認知障害がある。』『家族は仕事についている為、これ以上介護量を期待できない』などの文面を利用者や家族が納得できないので同意できないと言われれば、文章を変更（あいまいな表現に）してまで同意を得る必要があるでしょうか？
『ある』ならば、それ以降作成するケアプランはぼやけたプランとなってしまい、サービス事業者や保険者に真意が伝わらないのではと危惧されます。極端な言い方をすれば、市販のテキストに載っている画一的な文章だけの抜け殻ケアプランとなってしまうのではないでしょうか。
私のプランも７・８割は変更しているところで、ふと同じ疑問を抱いた内容でしたのでかきこしてしまいました。
みなさまのご意見をお伺いたいと存じます。

遅れましたが、東北の老健の在支でケアマネしているものです。いつもフレッシュでリアルタイムな情報を提供していただき、ありがとうございます。その恩恵を受けているひとりでございます。

Re: 居宅支援減算について

兼任ＣＭ　- 2003/04/25(Fri) 20:58

私のやり方が正しいというつもりはありません。まずそれをお断りしておいて私が普段どのようにしているのかを欠いてみます。

利用者やご家族と面接をして情報収集をする。その中からアセスメントを行います。（これはアセスメントツールを活用するということとは違います。あくまでアセスメントを行うことです。）その結果利用者側の求めていること・困っていることとその状況を面接時において利用者側と確認をして共通認識としてくるようにしています。それに基づいて事務所でＰＣを使って共通認識された事柄について所定の書式に書き込んでいくようにしています。ですので利用者のお宅に訪問している間に『困っていること』を確認しますので居宅サービス計画書（１）・（２）に表現したときに利用者側にとってマイナスとなる表現にはなりにくいという利点があります。

またｍａｓａさんが言われているように専門家として必要と思われる支援に対して利用者側が納得されない場合にはなぜそれが必要となるのかを十分に説明します。それも具体的な例をあげながら利用者側がイメージしやすいように説明します。その結果いらないというのであればそれを尊重しますが，サービスが動き出してからも常に状況を確認して，何回も『そろそろ使ってみませんか』という働きかけをしていきます。

私はこのように考えて実践しています。

Re: 居宅支援減算について

masa - 2003/04/26(Sat) 09:55

ご意見ありがとうございます。上のレスではサービス提供内容に同意できない場合を想定してレスしましたが、うめさんの言われる点については、痴呆症状その他の状態象の表現が家族に受け入れられないものであるなら、様々な表現の工夫をするという点は必要かと思いますが、それは教科書どおりの画一的文章にするとか、焦点をぼやけさせるものであってはならないと思います。

＞サービス事業者や保険者に真意が伝わらないのではと危惧

こういうことは避けなければいけませんが、一方あえてそういう表現をはぶいても具体的サービスに影響しない場合もありますし、ケアカンファレンス等で、ケアマネの視点をサービス事業者に正しく伝えれば問題ない場合もあると思います。このあたりは、それぞれの個別の生活に関わるプランですから、ケアマネの臨機の判断が必要で、何が今一番最大限に優先しなければならないのか、表現方法も含めて力量が必要となってくるところと思われます。
兼任CMさんの具体的な取り組み例は、そういう意味でも参考になろうかと感じます。

Re: 居宅支援減算について

ｍａｅ - 2003/04/27(Sun) 21:51

書き込んでわずかの間に貴重なご意見ありがとうございます。いくつかの掲示板利用していますがｍａｓａさんの掲示板は書き込みに対してみなさん前向きに、ともに考えてくれる立場が感じられとても勉強になります。今回回答いただいたうめ☆さん。同じような疑問をもっているかたのご意見ありがとうございます。ｍａｓａさん、兼任ＣＭさん。他の掲示板でもよく拝見します。大いに参考にさせていただきます。どうもありがとうございました。

Re: 居宅支援減算について

うめ☆ - 2003/04/29(Tue) 18:32

あのー
７・８割は変更している→２・３割でしたので訂正致します。
それでも内容的にまずい表現というよりは、語尾などが不適切な為に改めて見直しをかけたところです。
作成当初に利用者・家族への開示を想定せずに作成したつけが、今きていると反省しております。はんせい反省です。
maeさんタイムリーな話題をありがとうございます。
また、兼任ＣＭさん、ｍａｓａさん的確なご助言ありがとうございました。
こちらこそ、これからもよろしくお願い致します。

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