介護度の変更申請

投稿者：魔子 投稿日：2004/01/31(Sat) 09:42

月末になって、あるケアマネさんからある利用者さんに関して、今月介護度の変更申請しているので、請求は月遅れになりますとの報告を受けました。
この利用者さんは、数ヶ月前にも変更申請をして介護度が1から2に上がっています。今回、入院されたので、再度変更申請したのではと思います。もうすでに退院されていますが、以前となんら状態は変わっていません。介護度2でもよく出たよねと言うような方です。
入院中に変更申請すると、介護度が高めに出ることを逆手にとっているとしか思えないのですが・・・・・。この方、覚えておられるかもしれませんが、ヘルパー派遣が予定をオーバーするので、点数の低い通所リハで自費分を出してほしいと言われていた方なのです。
どう思われますか？

Re: 介護度の変更申請

masa - 2004/01/31(Sat) 11:07

もし魔子さんが言われる理由で変更申請をしているなら大変な問題ですね、来年度からは三位一体改革の影響で305億円の「介護保険事務費交付金」が廃止され、各保険者の負担になります。ですから、このような必要の無い変更申請は、地方財政を悪化させる大きな要因にもなります。ケアマネはこの制度の全体をマクロに見て、制度がどう運営されていくのかも意識していかないと、将来の自分の職が無くなることにつながるかもしれないことを知って欲しいと思います。

保険者の指導が求められるところです。数ケ月前も変更していると言う事で、何らかの確認があってしかるべきと思います。

なお、有効期間満了日まで61日以上ある場合は、変更申請が却下された場合は、ただ単に却下ですが、有効期間満了日まで60日以内の場合は、変更申請が却下された場合、それがそのまま更新申請とみなされることになっていたはずです。そのことにも注意が必要と思います。

Re: 介護度の変更申請

魔子 - 2004/01/31(Sat) 17:31

変更申請にかかる費用も問題ですが、一事業所としては、変更申請の度に請求が月遅れになることに対する損害も考えて欲しいと思います。変更申請を出しても、その月末までは変更しないとかも考えて欲しいですね。

入院中の患者さんで一度、入院したからとすぐに変更申請したから主治医意見書をと言ってきた方がおられました。入院されたばかりで今後の見通しも何もあったものでなかったので、市のほうにそのことを連絡しました。すると、申請を取り下げるように指導があったのか、意見書の依頼を破棄してくださいと連絡があったことがありました。医者もそのあたりのことをよく理解して、安易に意見書を書くべきではないと思います。

Re: 介護度の変更申請

智 - 2004/02/01(Sun) 05:37

>安易に意見書を書くべきではないと思います。
魔子さんは判っておられると思うのですが補足します。
保険者から意見書の依頼があれば主治医であるなら書かなければいけません。しかし入院患者の依頼があった場合には予後等から書くべき時期の判断を適切に行い保険者に連絡する必要があると考えます。

重箱の隅をつつくような補足ですけど書かない医師によるトラブルがあることや早く退院させたいが為に状態変更を急いでいる場合もあるので。お気を悪くされたら申し訳ありません。

ちなみに私は逆のパターンがありますよ。更新による意見書の依頼でちょうどその数日前にその方は入院されていて、状態が変わる可能性が高いので今は書けないと保険者に伝えたら、施設にいる時点の事でいいから書いてくれって言われ書いたら案の定審査会から差し戻しでした。記載にかかった時間を返せって言いたかったですよ。

Re: 介護度の変更申請

masa - 2004/02/01(Sun) 10:11

変更申請については状態が安定していない時点では申請自体が出来ないはずですが智さんの示された例の保険者の対応はまったく心外ですね。本来保険者が指導すべき立場であるのに・・。審査会がきちんと判断してくれたことはその機能を果たしていることになるわけですが、保険者がそんな指導を現場でしていることはわからないでしょうね。困ったもんです。

いずれにしても魔子さんが指摘されている点も含めて認定期間内に2度も変更申請に及ぶようなケースについてはきちんとその有効性を判断する必要があると思います。そしてもう一つ、現場のケアマネの中には、介護度が低い場合、何度も繰り返し変更申請を粘り強くすることが利用者のためになると勘違いしている輩がいることもこのような問題につながっていることを、そしてそれは間違っていることを意識して欲しいです。

Re: 介護度の変更申請

ＮＡ６ - 2004/02/02(Mon) 11:06

当地の保険者では、以前、「認定に不服があったら変更申請していい」といった対応でした。
半年ほど前から、「状態変化がなく、単に不服がある場合は、不服申し立てをしてください」という対応になりましたが、「不服申し立ては保険者も調査員（あなた）も審査され（当地では自分がプラン担当している方の認定調査に行くケースが多いのです）、大変ですよ」と念を押されました。
もちろん、ルールはルールとして守るべきでしょうが、「不服申し立ては極力避けたい」というのが本心でしょう。

実際、現場では、「そんなに変わってないのに、なんで介護度が軽くなるんだ！」と非常にお怒りになる方は少なくありません。
そのプレッシャーに負けてしまう事も原因のひとつではないかと思います。
給付の前提として介護度認定があり、介護の必要な量が認められますので、「受けたいサービスがたくさんあるので、重度認定を望む」というのは逆の発想であると思います。

Re: 介護度の変更申請

masa - 2004/02/02(Mon) 11:52

やや論旨が逸れるかもしれませんが、大事な点なので

＞そんなに変わってないのに、なんで介護度が軽くなるんだ

これは確かにあります。樹形図の逆転現象は新介護認定ソフトでも改善されておらず、認定審査会でも全体の印象としては介護度がもっと高いであろうに、実際の1次判定では「低く出ている」という印象を持つケースは多々あります。そこで審査会は実際象に近づけるために様々な検証を行うわけですが、ここで問題になるのは、一次判定を変更する場合、まず調査員の特記事項と医師の意見書の記載内容から要介護度を変更する根拠を探さねばならないのです。つまり特記と医師意見書に根拠が見出せない場合は、いくら印象的にもっと重度であろうと想像しても、変更の入り口部分で「不可」となってしまうのです。

そこで調査員の皆さんには特に特記事項については、実際の介護をこのように行っているから、当該項目をチェックした、ということにとどまらず、

1.基本調査内容では状態を明確にすることが困難な内容
2.基本調査項目相互間の整合性を明確にする為に必要なこと
3.判断に迷った場合の、判断根拠
4.介護に関る時間、に影響していると思われる内容

これらを一.できるだけ簡潔明瞭に、二.読みやすく　記載していただくことで介護度が審査会で変更できる可能性が高くなります。特に4については、調査項目に反映されていない内容がある場合等には是非、わかるように書いていただきたいと思います。

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