訪問看護導入が介護保険から医療保険に移行

投稿者：しん 投稿日：2003/11/16(Sun) 10:27

始めまして訪問看護の導入に関して、ご指導下さい
在宅においでの末期癌なので介護保険から医療保険対応になると訪問看護から話しがありましたが、今までお願いしておりましたアセスメント内容での導入依頼は指示書になければ、出来なくなるのでしょうか？　　
指示書（特別指示書になっていないがＤｒにお話する予定との事）に末期癌と記載あり終末期ですので、介護保険利用が出来ず医療保険に移行するということですが、なぜ介護保険での利用継続が出来ないのでしょうか？
６７歳で国民健康保険ですと医療保険での金額を教えて下さい。
連携についても困難になリ、ケアマネとしては介入出来なくなると思われるのですが、どうでしょうか？

Re: 訪問看護導入が介護保険から医療保険に移行

masa - 2003/11/16(Sun) 12:58

要介護認定を受け非該当とされた方以外（要支援者、要介護者）は原則として訪問看護も介護保険優先で医療保険の訪問看護は使えないのですが、例外として、末期がん、厚生労働大臣が定める疾病等（多発性硬化症、重症筋無力症、スモン、筋萎縮性側索硬化症、脊髄小脳変性症、ハンチトン舞踏病、進行性筋ジストロフィー症、パーキンソン病（ヤールの臨床的症度分類のステージ３以上であって、生活機能症度が２または３度のものに限る）、シャイ・ドレガー症候群、クロイツフェルト・ヤコブ病、後天性免疫不全症候群、頚椎損傷、人工呼吸器を使用している状態）、急性増悪期の訪問看護は介護保険のサービスの対象を外れ、医療保険から訪問看護を受けることになります。

ですから、しんさんのケースの方も医療保険から訪問看護を受けることになり、これは選択の余地がありません。医療機関から末期がんでの訪問看護指示書を出してもらい介護保険とは別に訪問看護を受けることになります。

これはこれらの疾病が医療依存度が高く、介護保険のままだと支給限度額があるため他のサービスと併用することにより必要な医療が受けられなくなることを防ぐものです。

ですから他のサービスは介護保険を継続するわけで訪問看護は医療保険といえど、居宅生活者の終末期のケアに関わることなので総合的にケアのあり方を考える上でプラン上に医療保険の訪問看護を位置付け、情報提供を相互に行うことは必要なことと思います。ただ指示書については医療機関はケアマネのアセスメント内容と関係なく出すことは可能ですね。

ですからケアマネとして介入できないということは無いので（プラン上、保険外のサービスを位置付けることが必要な場合はそうすることが示されています）医療機関にそういう視点で協力を求めることになろうと思います。

自己負担費用は医療保険ですから公費負担分は無料、あとは各保険ごと老人保健法による自己負担と思います。

Re: 訪問看護導入が介護保険から医療保険に移行

白山 - 2003/11/16(Sun) 13:57

>自己負担費用は医療保険ですから公費負担分は無料、あとは各保険ごと老人保健法による自己負担と思います

すいません。この負担の件について詳しく教えていただけないでしょうか。　公費負担分は無料、あとは各保険ごと老人保健法による自己負担と思います。が分かりません。　よろしくお願いします。

Re: 訪問看護導入が介護保険から医療保険に移行

masa - 2003/11/16(Sun) 15:23

一般外来等の自己負担と同じ事です。老人医療受給者証に所得に応じて負担割合が1割または2割と明記されているはずです。それに応じて訪問看護費の自己負担をし、交通費は別途実費徴収される、という扱いだと思います。身障法の公費負担医療の方は自己負担なし、ということです。

Re: 訪問看護導入が介護保険から医療保険に移行

しん - 2003/11/16(Sun) 18:50

masaさん早速のご指導頂き、有難うございます。
末期の方の医療対応について、よく解りました

重ねて、申し訳ありませんが・・訪問看護STは何処でも（２４時間対応不可事業所でも）厚生労働大臣が定める疾病等の場合、医療対応が可能という事でしょうか？
又最後の急性増悪期とは主治医が判断された場合でしょうか？

Re: 訪問看護導入が介護保険から医療保険に移行

masa - 2003/11/17(Mon) 09:14

急性増悪等により一時的に頻回の訪問看護を行う必要がある旨の特別の指示を行った場合は、その指示の日から１４日間に限って、（介護保険制度の）訪問看護費は算定しない。特別指示書は、月に1回、1回に14日間を上限として交付・算定することが可能とされており、主事医師の判断です。

なおしんさんの最初のレスで、特別指示書〜という記載がありますが、特別指示書はこのような急性増悪期の訪問看護で期限が決められた医療保険対応に対しだされるものです。

なお訪問介護で、介護保険対応だけで医療保険の対応はできないというステーションは考えられないと思います。

何が違うの？

投稿者：新人職員 投稿日：2004/04/07(Wed) 20:57

医療保険と介護保険の訪問看護は、サービス内容に何か違いがあるのでしょうか？

先日、看護士の方に「介護保険では点滴や注射ができない」と言われ、同じ訪問看護なのにどう違うのか悩んでいます。

何が違うの？

masa - 2004/04/07(Wed) 21:20

訪問看護における医療保険と介護保険は選択性のあるものではなくあくまで適用関係が決められています。

＞介護保険では点滴や注射ができない」と言われ

現行の医療法をどう解釈しても、看護婦が単独で訪問して,血管内に注射することは法的には認められないと思います。医療保険、介護保険という問題ではないと思います。医療保険の訪問看護でもそれを行っているとしたら、こりゃ、やばいんではないでしょうか？

なお当然のことながら、医療保険であれ、介護保険であれ、薬液材料に関る費用は訪問介護費に含まれていないことは自明であります。

何が違うの？

新人職員 - 2004/04/08(Thu) 11:55

医療保険での訪問介護と言っていましたが、「訪問診療を含めて、医療保険での・・・」ということでした。

納得しました。

何が違うの？

魔子 - 2004/04/08(Thu) 22:13

masaさん、この4月の改定で、訪問看護の看護師さんの点滴が認められました。在宅患者訪問点滴注射管理指導料というものが新設されました。これによると、訪問看護を受けているものであって、週3回以上点滴注射を行う必要を認めたものについて、訪問看護を行う看護師などに対し、点滴注射を指示した場合に算定するとあります。訪問看護での看護師による点滴が認められたのです。画期的でしょう!!

何が違うの？

masa - 2004/04/09(Fri) 09:03

なるほど、これは見逃してました。診療報酬改訂に伴なう医療保険の訪問看護において可能になったということですね。（ただし医師診療に基づいて当該医療機関の訪問看護婦に限っているようです）

こちらですね。
http://www.jvnf.or.jp/saisin/040310.htm

医療法をいじらなくても、こういう形で訪問看護婦の点滴が可能になったのは画期的だし、良いことだと思います。どうせならもう一歩進んで、運用の解釈で訪問介護員の医療行為についても見直してできる範囲を広げればよいのに、こちらのほうは全く進みませんね。

特定疾患について

投稿者：ばさらか 投稿日：2005/01/25(Tue) 13:28

モヤモヤ病（ウイリス動脈輪閉塞症）の方訪問看護利用に関して、介護保険からでも医療保険からでも、どちらからの訪問でもいいのかが分かりません。
特定疾患の方の訪問看護ステーションからの訪問は、医療保険でないといけないとの認識でしたので。

Re: 特定疾患について

masa - 2005/01/25(Tue) 14:04

＞特定疾患の方の訪問看護ステーションからの訪問は、医療保険でないといけないとの認識でしたので。

この認識は間違いではないでしょうか。

介護保険の訪問看護費が算定されず医療保険の訪問看護が適用されるのは「特定疾患」ではなく

末期がん、厚生労働大臣が定める疾病等（多発性硬化症、重症筋無力症、スモン、筋萎縮性側索硬化症、脊髄小脳変性症、ハンチトン舞踏病、進行性筋ジストロフィー症、パーキンソン病（ヤールの臨床的症度分類のステージ３以上であって、生活機能症度が２または３度のものに限る）、シャイ・ドレガー症候群、クロイツフェルト・ヤコブ病、後天性免疫不全症候群、頚椎損傷、人工呼吸器を使用している状態）です。

また急性増悪等により一時的に頻回の訪問看護を行う必要がある旨の特別の指示を行った場合は、その指示の日から１４日間に限って医療保険の訪問看護の対象になります。

それ以外はすべて介護認定を受けている場合には介護保険の訪問看護の対象です。

なお似たような名称ですが2号被保険者の条件である15疾病は「特定疾病」と呼びます。

特定疾患、特定疾病、厚生労働大臣が定める疾病、非常に紛らわしいですが、それぞれ意味が違うので注意が必要と思います。

Re: 特定疾患について

ばさらか - 2005/01/25(Tue) 17:58

訪問看護の手引きでは、それだけしか記載されていないのですが、実際には介護保険で限度額がいっぱいになると医療保険での請求に切り替えて問題はないようなのです。
ただ、優先となるとどちらなのか？で悩んでいます。

Re: 特定疾患について

masa - 2005/01/25(Tue) 18:16

そんなことはないはずです。そのような都合の良いルールは存在しませんよ。そうであれば支給限度額を超えたら全て医療保険に切り替えて訪問看護を行って医療保険の訪問看護が数多く実施されているはずです。しかし本当は支給限度額がいっぱいになった場合は自己負担で、医療保険からの給付ということにはなりませんよ。

＞ただ、優先となるとどちらなのか？で悩んでいます。

これもおかしな問いです。もしその場合介護保険が優先されるとして、支給限度額が残っていないのに保険給付できないではないですか。介護保険の認定者は私が示したルール以外はすべて介護保険が優先適用ですよ。

仮に支給限度額を超えたので、その後の訪問看護を医療保険請求していたら、それはあとから返還させられるでしょう。

Re: 特定疾患について

ばさらか - 2005/01/25(Tue) 18:35

masa様のおっしゃる通りです。勘違いしていたみたいでした。　あくまでも、厚生労働大臣が定める疾病等の中でした。
厚生労働大臣が定める疾病等の中に、特定疾患が重複しているもので、ゴチャゴチャになっていました。

Re: 特定疾患について

プーさん - 2005/01/25(Tue) 21:14

労働省が定める特定疾病の場合は医療でないといけないのですか。老人医療を持っていない年齢で末期がんの方は、医療だとかなり高くなるので（３割）いつも介護保険で行っています。

間違いなのでしょうか？

Re: 特定疾患について

masa - 2005/01/26(Wed) 08:49

＞労働省が定める特定疾病の場合は医療でないといけないのですか

上のレスで書いている通り、訪問看護において介護保険認定者が介護保険優先適応の介護保険ではなく、医療保険の対応に変更されるのは特定疾病ではなく、
「末期がん」「厚生労働大臣が定める疾病」「急性増悪等により一時的に頻回の訪問看護を行う必要がある旨の特別の指示を行った場合」です。

これはこれらの疾病が医療依存度が高く、介護保険のままだと支給限度額があるため他のサービスと併用することにより必要な医療が受けられなくなることを防ぐものです。

これには利用者やケアマネの都合によりどちらかを選べるような選択性がありません。末期癌は医療保険の訪問看護の対象になるのです。

＞老人医療を持っていない年齢で末期がんの方は、医療だとかなり高くなるので（３割）いつも介護保険で行っています

これは非常にまずいことです。今まで保険給付されていたとしたら不適切な受給として返還を求められると思います。指導罰則を受ける前に保険者に相談して過誤を申し立てるなど、必要な対応を早急にすべきです。

Re: 特定疾患について

プーさん - 2005/01/26(Wed) 21:53

そうなのですか。大変なことになりました。末期ガンの定義があるのでしょうか。医師の指示書に書かれればそれが末期で、書いていなければ末期でないということなのですか。

Re: 特定疾患について

masa - 2005/01/26(Wed) 22:03

判断材料は医師が記載する病名で判断されます。それ以外の定義はありません。

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