投稿者：まこ 投稿日：2003/06/03(Tue) 18:52

腰椎圧迫骨折で入院しておられた方が、よくなられて在宅に戻られたのですが、在宅2日目にまた腰痛が再発し、寝たり起きたりの生活をされている方がおられます。退院時は週2回入浴と診察のために通所リハビリを利用して通院する予定でしたが、痛みのため中止になっています。
身の回りの世話のため、訪問介護が朝・夕に入っていて限度額いっぱいなので、訪問看護は、ケアマネさんから入れられないので、医療的な管理は往診でお願いしますとの事なのですが・・・・。
本人はすごく古風な方で、ドクターが往診すると、がんばっちゃうんですよね。余計によくない！！　痛いことも我慢して痛くないと言うし、本当は湿布はかぶれていやなのに、ドクターが湿布を貼るとこれは気持ち良いといい顔をするし・・・・。　
介護保険は確かに介護も重要かもしれないけど、病気の人に看護師による看護を無視していいのでしょうか?
おまけにそのヘルパーさんは、当然のような顔をして、お薬をくださいと外来にお薬だけ取りに来られます。こちらとしては基本的には診察もせずにお薬は出せないのですが・・・・。介護の中に通院介助と言うのはあるけど、お薬を貰いにいく介助なんてないと思うのですが・・・・。
訪問診療は月に1〜2回行く方向で検討していますが、実際の状態把握が出来るかどうか・・・・。
こんな場合、どうしたら良いのでしょうか?

Re: 訪問看護

兼任ＣＭ　 - 2003/06/03(Tue) 20:57

疾病があるから医療が優先されなければならない，というものではないと思っています。何が優先されていくかは利用者とケアマネと，そして関係者がみんなで協議をして知恵を出し合って，当面何をどうしていくかを検討することではじめて解決の糸口が見えてくるものと考えます。簡単に言えばサービス担当者会議です。ケアマネさんに対して担当者会議の開催とその中で何をすべきかを話し合いたい，と申し出をしてください。解決の糸口が見えてくると思います。

Re: 訪問看護

BOB - 2003/06/03(Tue) 21:00

ちょっと気になりました。
その方は本当に退院してよい状態だったのでしょうか。
急性期の３ヶ月に引っ張られて退院になってしまった方なのではないでしょうか。
そうでなければもう少し経過観察が必要な状況ではないかと考えますが如何でしょうか。

Re: 訪問看護

二上　浩 - 2003/06/03(Tue) 21:59

兼任ＣＭ さん BOBさんが同時に出された答・・・。
退院時の
>担当者会議
が必要と思いました

Re: 訪問看護

丹波ささやまkaigo - 2003/06/03(Tue) 23:36

最近の入院施設は在院日数の関係でしょうか、治癒にも至らないケースでの退院が目立つようになってきました。先日も、支援費制度の対象者で１７歳の方が退院されました。週１回の通院介助の移送をどうのようにしようかと在宅介護支援センターに相談を受けて訪問介護及び訪問看護のスタッフとの打ち合わせと主治医の在宅復帰のための事前訪問を同時に行うことができました。脳挫傷による重度の意識障害があり気管切開、鼻腔栄養で痰吸引が必要な方で、移送の２０分をどのように乗り切るかを検討しました。幸いにも、乗車前後に家族が同行して吸引を行うことで通院は可能となりました。このように、退院時は十分なケース検討が必要と思われます。

兼任ＣＭさんやＢＯＢさんがおっしゃる「サービス担当者会議」の本領を発揮できる場だと感じています。

Re: 訪問看護

まこ - 2003/06/04(Wed) 08:26

その方は約2ヶ月入院されておられて、押し車なしでも十分に歩けるようになっておられました。それは間違いないです。
その方は独居で、これまで誰にも面倒を見てもらうことを良しとせず、また自分のやり方を押し通す方なので、ヘルパーさんが入ってもうまくいかなかったのです。
これまでも、退院した翌日と言うか夜中に家の中を大改造して、腰痛で動けなくなり、翌日に再入院と言うことを繰り返して来られて、やっと今回それはいけないことだと理解されて、在宅になっても何も無理はしないと約束して帰られたのです。
それが、夜中に気になったのでしょうね。翌日お友達が来てくれるのを待ちきれずに仏壇やらベッドの周りやらを掃除したらしいのです。案の定次の日には動けなくなって・・・・。
サービス担当者会議と簡単に言われますが、これまで一度だけしか私は参加したことがありません。その会議もうだうだ言っているばかりで、何の進展もなく・・・・。結局とりあえずやってみましょう見たいなところで落ち着くと言う感じでした。もっと建設的な担当者会議を！！と思うのは私だけでしょうか・・・。私もケアマネの資格を持っており、研修も受けたので、そのときの模擬担当者会議のほうが意見も活発に出て有意義だったのですが・・・・。
何も医療を優先とは言いませんが、医療的な指示もなく痛みのため動けない方の介護をヘルパーさんだけでやって良いのかということを言いたいのです。
担当者会議とまで言わなくても、主治医にも何も相談もないというのはおかしいんじゃないでしょうか?
主治医からケアマネに連絡しても、結局最初のような返事を貰っただけで、介護の仕方などの相談は入院前も今も一度もありませんでした。
このケアマネさんにかかわらず、入院中の方の様子を見に来る方は少ないですね。様子を見に来たと思ったら、今なら変更申請したら介護度が高くなるので、変更申請を出しますと言って帰られる方が多いです。これから病状がどう変化していくか解らないのにと思うことがよくあります。ましてや、退院にむけての担当者会議を開きますといってくる人はほとんどいないと言うのが現状です。

Re: 訪問看護

masa - 2003/06/04(Wed) 09:31

憤りに感じることはごもっともと理解いたします。何とかいい方法がないか考えてみましょう。
腰痛の状態がかなり悪いようですね。こういう方が独居でインフォーマルな支援がない状態で今現在、在宅で生活することが本当に可能なんでしょうか。介護保険制度といっても、在宅独居の方であれば状態により、インフォーマルサービスや保険外サービスを総動員しないと支えきれないケース、それでも困難なケース、様々です。今回の退院時は居宅生活が可能な状態に回復したんでしょうが、その後の腰痛の出現は、いかなる理由があったにせよ退院時との状態変化があったことは確実で、腰痛の治療の為の入院や、あるいは一時的に腰痛緩和のために本人負担を軽減する為のショートスティ、あるいは老健入所なども視野に入れる必要があではないでしょうか？
＞病気の人に看護師による看護を無視していいのでしょうか?

介護保険制度は高齢者の福祉の全てを担えるわけでもなく、看護師による看護を無視しているわけではありませんが、すべてに対応はできないと言うのは事実です。それは制度というもの自体が多数の人々の共通ニードに対応し、一括的処理を目指す画一的性格を帯びざるを得ないからです。そうした画一的対応からはじけでた個々人に制度が真に役立ち、個人の福祉が実現できる為の手法が、ソーシャルケースワークであり、ケアマネジメントです。
ですから、本ケースの場合もケアマネジメントの機能が十分果たされていない、特に医療ニーズの把握が行われていないと言うことであれば、本来担当者会議で解決を図る、と言うことは正しい原則でありますが、その機能自体が果たされていないとしたら、担当医療機関として保険者などにも意見発信し、具体的な対応を求めても良いとは思います。
しかし、本ケースは、独居、という部分では生活援助としての訪問介護は不可欠と思え、状態から判断し介護度はせいぜい1か2でしょうから、支給限度額がサービス提供、特に訪問看護等にネックになると思え、繰り返しますが、一時的に在宅でない方法での治療や休養が先決と感じます。

なお投稿記事の中で触れられていた疑問の一つですが
＞介護の中に通院介助と言うのはあるけど、お薬を貰いにいく介助なんてないと思うのですが・・・・。

可能な訪問介護の中には、投薬の介助として、次のようなケース

投薬を受けに行くため利用者宅を訪れ診察券を受け取る→病院→利用者宅に薬を届ける、というケースは必要であれば移動時間を含めて訪問介護費を算定できる、とされております。

Re: 訪問看護

ＮＡ６ - 2003/06/04(Wed) 13:00

私は病院併設の居宅介護支援事業所に勤務しております。
ケースから、訪問介護のみでの独居生活は困難である事は事実かと感じました。

＞担当者会議とまで言わなくても、主治医にも何も相談もないというのはおかしいんじゃないでしょうか?

その点は疑問を感じられるのはもっともかと思います。
私が担当ケアマネであれば、まず、退院後に再度、腰痛が強度になったのであれば（入院直前と同じ状態？）再入院の必要がないのか？を主治医と相談すると思います。
入院の対象でないとの結論であれば、やはりｍａｓａさんのおっしゃるように一時的に在宅でない方法での治療や休養を考えると思います。
ただ、これらのメッセージはその患者さんの担当ケアマネに対して送りたいと思います。
まこさんの視点からのご意見のなかでは、

＞医療的な指示もなく痛みのため動けない方の介護をヘルパーさんだけでやって良いのかと

この疑問に関してですが。
その患者さんの意向は少し不明ですが、
一時的でも在宅以外での療養は嫌だとの意向があるのであれば、
生きる以上、食事、排泄、身体清潔を優先し、訪問介護のウエイトが大きくなるのは必然であると思います。
介護度の変更申請を行っても、当面は限度額オーバーのリスクを回避するために、思い切ってはサービスを組めないと思います。
ただ、まこさんが「訪問看護でこの患者さんに対してこんな援助ができ、その患者さんのためになる」といった説得力のある「具体的な」提案があるのであれば、これらの制約の中でも、担当ケアマネさんも一考されるかもしれないかと思いました。

Re: 訪問看護

初心者マーク - 2003/06/04(Wed) 17:57

このケースで私が思ったことは、入院中にテスト外泊するなどの必要があったのではないかと思います。自宅に帰られ一人でやっていけるか・・・外泊中のアセスメントのような形が。
腰痛で寝たきりと言うのであれば、masaさんのおっしゃってるように一時的に在宅でない方法での治療が必要だと思いました。

Re: 訪問看護

keizou - 2003/06/05(Thu) 01:39

ケアマネジメントの基本的業務がされることが、原則的かつ正攻法の解決方法だと思います。
　その基本は、ケアマネがまずはきちんと利用者のお話を聞いた上でアセスメントをして、問題を整理し、吟味した上で生活全般の解決すべき課題を設定することを初めとしたケアプラン原案を作成してみること。
　その上で、主治医の先生からの医学的見地からのアドバイスを求めて再度原案を見直すこと。
　この原案を関連するサービス事業者の方たちに見てもらい意見を求めること。
　これらの経過でプランがまとまりそうならば、それを利用者にお示しして、プラン確定となります。

　大事なのは、アセスメント、ニーズの確定です。特にアセスメントした内容からニーズをまとめていくことをじっくり、しっかり吟味しながら考えることです。その際医学的見地からの組み立ても大切ですから、主治医の意見で組み立てが大きく変わることも多いです。
　問題が複雑だからこそ、回り道をしてきちんとアセスメントしニーズの確定の思考、吟味に精神を集中します。
　
　ただし、困難な条件を抱えているケースでは、ニーズが確定したら、その課題の実施のためには、すべて介護保険でとはできない場合も多いです。むしろ社会資源の十本の指の考え方からすれば、本来はいきなり介護保険サービスでと考える方が邪道かもしれません（逆説的に言えば）。介護保険を取り巻く諸サービスや地域の協力も含めて、手の問題（実施する方法）を考えなくてはいけないかもしれません。
　本人自身の能力、考え方にも迫るような切り込み方ができるような関係になると良いのですが、、、。
さらに、ケアマネジメントの発展として、行政の高齢者福祉の責務、基幹型在宅介護支援センター、ケアマネジメントリーダーの機能と連携をとっていくことも求められていくとも思います。ケアマネ個人、今の関係者だけでは展望がつかめないのならば、素直にこうした行政的援助をもとめることも必要かとも思います。

　ただし、基本は当事者、ケアマネがまず、きちんとアセスメントして整理すること、医学的見地からのアドバイスを踏まえることだと私は思います。

ケアマネにアセスメントされた結果を教えてもらったら、どうでしょうか？ＭＤＳなのか全社協なのか、それ以外なのかわかりませんが、、、。そして、その中身をもとに、まこさんもニーズの確定の演習をしてみると問題が見えてくるかもしれません。

　もしも、アセスメントしていなかったら、、、責任持って仕事をしてほしいのです。アセスメントをしてくださいと言ってしまっても、言い過ぎではないと思います。だって、それでもってお給料をいただいているのですもの。

少し言い過ぎかもしれませんが（別にまこさん個人のことを言っているのではありませんので、あしからず）、、、困難な事例にぶつかったとき、どうしたら良いのでしょうか？

　ただわからない、教えてくださいでは専門職ではありません。もちろん聞くだけ進歩はありますが。

　大事なのは、ケアマネならば、まずはアセスメントとニーズの考察、吟味です。そのパターンが大切です。ケアマネにとってアセスメントとニーズの確定は頼りになる武器なのです。その武器を絶えず使って磨いていかなくてはいけません。いつも発動オッケーにして、よりたくましいものにしていかなくてはいけません。

　困難な事例の相談も、できたら、こうしたケースでアセスメントしたら、こんなニーズとこんなニーズが考えられられ、こうしたら、どうかとも思うけど、こうも考えなくてはいけないとも思うけど、、、どうしたら良いでしょう？ぐらいの質問がくると、一緒に考えて、もしも良いアドバイスができれば、させてもらうし、言う方も自分の勉強にもなります。

　さらに、、、「サービス担当者会議と簡単に言われますが、これまで一度だけしか私は参加したことがありません。その会議もうだうだ言っているばかりで、何の進展もなく・・・・。結局とりあえずやってみましょう見たいなところで落ち着くと言う感じでした。もっと建設的な担当者会議を！！と思うのは私だけでしょうか・・・。」

　まことにもってごもっともな指摘です。

　サービス担当者会議を漫然とひらいていたら、ケアマネ業務の逃げです。これもしかり、ケアマネがきちんとアセスメントをして、問題を整理し、吟味した上で生活全般の解決すべき課題を設定することを初めとしたケアプラン原案を作成してみること。その上で、主治医の先生からの医学的見地からのアドバイスを求めて再度原案を見直すこと。こうした作業をしておいてから、臨みます。もちろん、そこで迷わず確定できないことがあって、当然です。しかし、整理の道筋の案は持っていなくてはいけません。

　最悪でも、アセスメントはしておいて、課題の項目ぐらいは把握しておいて臨むべきです。私はそう思いますが、、、。

Re: 訪問看護

まこ - 2003/06/05(Thu) 08:22

いろいろご指摘ありがとうございました。私も数日たって、頭に上っていた血も本来の場所に戻りつつあり、頭の中のもやもすっきりしてきた様に思います。
とにかく本日、その方のお家に行って、お話をした上で、ケアマネさんにもう一度申し入れをしてみようと思います。
皆さんのご指摘の様に、このケアマネさんにかかわらず、利用者さんや家族の言うままにサービスを入れているとしか思えないようなこともよくあって、ちょっとどうかなと思っていたのです。
またいいご報告ができることを祈っていてください。

Re: 訪問看護

masa - 2003/06/05(Thu) 10:43

良い方向に向かわれると良いですね。ところで、まこさんから問題提起のあった医療ニーズの高い方の介護保険利用の課題について、5月に東京都内で行われた厚生労働省主催のシンポジウムで、参加者からの「訪問看護、通所リハは医療保険に戻したほうが良いのではないか」という疑問に対し、中村老健局長は「介護保険のメニューに問題はない、むしろ医療ニーズのある人が介護保険を利用していると医療サービスを受けにくくなることが問題」として「医療へのアクセスが必要であれば介護保険を利用していないときと同じように医療サービスを受けられる方向で見直し、合理的ルールを作りたい」と発言していますので、次期見直し論の中ではこの論議もされることと思います。

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