主治医意見書・感染症について

投稿者：ディスタンス 投稿日：2003/09/15(Mon) 00:47

ご存知でしたら教えてください。主治医の意見書で感染症の有無の欄がありますが、この感染症とはどの程度の範囲なのでしょうか。うちのショートステイでは利用申請書に結核・疥癬・MRSAの項目があり、ここが無しにチェックをされていないと、ショート利用が出来ないシステムになっています。居宅事業所から申請書が届き医務科に書類を持っていくとまず感染症の項目をチェックされ、ここが未記入ですと、主治医意見書の写しをもらうよう手配するよう支持が出ます。ということは結核・疥癬・MRIを含んでいるのだろうな、と解釈しているのですが実際のところはどうなのでしょう。ちなみに私はショートステイ担当の相談員をしており、園長はベットを空かさないよう指示されますが、医務科は感染症が起こっては自分たちが責められる、と受け入れに対してあまり協力的ではなく板ばさみにあって困っています。

Re: 主治医意見書・感染症について

あっちゃん - 2003/09/15(Mon) 02:11

はっきりわからないですが、C肝、B肝、結核、W氏主治医によっては皮膚病も記入されている様です。意見書にはMRSAまでは含まれていないと思います。先日自分の住所地の研修で、市の職員より、診療情報提供書は、感染症とわかってサービスを断るためにとるのか、施設の対策のためにとるのか、サービス事業所は、提供を拒否できないにもかかわらず感染症がみつかった場合どのように断っているのか、職員、入所者もMRSAまで検査しているのかと言われました。保健所の保健師からも対策をしっかりしたらそう神経質にならなくてもとの意見がでていました。

Re: 主治医意見書・感染症について

MSY - 2003/09/15(Mon) 15:10

結局のところその施設でそれらの感染症の対応をどうするかということになると思います。

例えばMRSAであれば現在の一般的な認識としては「保菌だけなら通常の生活を営むのに問題はない」ということになっていると思います。発病していたらもちろん問題ですが、発病している状態の方はMRSAかどうかに関わらず入所は無理でしょう。

ですから「保菌しているかどうか」となるわけですが、その施設が「保菌者は入所できない」、「入所者に保菌者が出たら退所していただく」もしくは「保菌者は発病していなくても入院していただく」、「保菌者は隔離する」という方針であるなら、当然MRSAの項目のある診断書なり、利用申請書をとり、方針に沿って利用の可否を決めることになると思います。また、そのような方針であるならば入所者のMRSAも定期的にチェックしなくてはならないし、職員もそうです。常在菌ですから我々だって鼻腔あたりから出てもおかしくありません。じゃあ、職員から出た場合、消えるまで休職させるのでしょうか。そんなわけにはいきませんよね。ということは、保菌している、していないはそれほど問題にはならないはずです。

いずれにせよ、感染症に対する正しい知識を全職員がしっかりと勉強した上で、その施設としての方針を決めておくことが必要だと思われます。

また、HBS、HCV、W氏も入所の受け入れの可否を決めるものではなく、入所後の対応について職員が注意するための予備知識として情報を得ておくものと思います。

さて、本題ですが意見書にはMRSAは含まれていないでしょう。入院中の方でも炎症反応や熱発があった場合にいろいろな抗生物質をある程度の日数を投与し、それでも改善が見られなかった場合に、初めてMRSAをチェックする病院が多いようです。従って認定で用いる意見書でそこまで調べないと思います。

Re: 主治医意見書・感染症について

masa - 2003/09/15(Mon) 15:53

各医師会を通じて配られている主治医意見書の記入の手引きの、感染症について、という項目では「感染症の有無について，該当する□にチェック印をつけてください。有の場合には，具体的な症名・症状等を（　　）内に記入してください。」というだけで、どの範囲まで記入すべきかは具体的に示されていませんが、例えば、どんたく先生のサイトでは、これについて「　ＭＲＳＡの有無，肝炎ウイルス罹患の有無などが最も問題となるでしょう。」という注釈がついています。

しかしこの主治医意見書そのものが手引きにそって記入されていることはあまり多くないし、まったく参考にならないもの、実態と著しく乖離しているものも見受けられ、主治医意見書ですべてを判断することは現状として難しいといえます。（もちろんきちんとした意見書も多いのですが、それだけ統一されていないため感染症などは特に記入がないことによって、無し、とは限らないという意味です）

どうしても確認が必要なら認定のために使う主治医意見書のみならずサービス担当者会議でケアマネを通じ医師に確認する、等が必要になるように感じます。しかしサービス利用のため利用者の負担をさらに増やすことになってしまっては困るので、なんとも難しいところですね。保険者を通じてコレコレのために最低こういう感染の可能性をチェックしてください、という方法は取れるかもしれません。

Re: 主治医意見書・感染症について

まこ - 2003/09/15(Mon) 17:26

ショートステイでも入所でも、診療情報提供書もしくは診断書の項目を見ていると、何のため?と思われるところが多々あります。
MRSAは特にそうです。現在病気でもなんでもない人に、なぜわざわざ保菌者か否かを調べないといけないのでしょうか?　現在入院患者でもルーチンで調べているところは少ないと思いますよ。以前、MRSA保菌状態と記載したら、一週間は個室に隔離され、鼻腔にバクトロバン軟膏を塗布された方を知っています。

疥癬もそうです。何をもって、疥癬あるなしを判断するのでしょうか・・・。現在痒いところがなければ「なし」と言うことにしていますが、こんな項目は必要ないように思います。治療中であれば病名にあがってきます。
また入所時には○ヶ月以内のレントゲンを持参してくださいと言うところも良くありますが、主治医が普段の診察の中で、異常なしと判断しているものを何でわざわざと思います。
そういう施設から状態が悪化して、入院となった場合の、紹介状の悲惨なこと・・・・。入所時にはいろいろ調べさせ、状態を把握しているはずなのに、入院先にはそれらの情報はほとんどきた事がありません。唯一詳しく書いてあるのは看護・介護サマリーだったりという事が良くあります。

Re: 主治医意見書・感染症について

ヨゾ - 2003/09/16(Tue) 19:48

ひとつ気になったのでお教えください。

上の方ですが、あっちゃんさんの
＞サービス事業所は、提供を拒否できないにもかかわらず感染症がみつかった場合どのように断っているのか

という点ですが、確かに感染症であるからという理由で一律提供拒否はできないでしょうが、施設の体制や利用者の方の状況等を勘案し、その施設では対応できないという場合は提供をお断りするのも仕方がないのではないでしょうか。
私の近隣の事業所ではそういう解釈のもとに感染症の方へのサービス提供を断っていることもあるようですが・・・。

Re: 主治医意見書・感染症について

masa - 2003/09/16(Tue) 20:55

例えば、ノルウェー疥癬に感染していることが明らかな場合など、その状態が施設内に広がる可能性が高くて、明らかに利用受け入れによるデメリットが顕著な場合は常識的に考えてもサービス提供利用を拒否して、専門的な治療機関に委ねる、という対応は当然あり得ると思います。

Re: 主治医意見書・感染症について

あっちゃん - 2003/09/17(Wed) 00:36

masaさんの言われるように明らかにデメリットがある場合は、拒否できるのでしょうが現実は、C肝程度でも断る施設もあるようですし、MRSAなどはもってのほかとの認識があるようなので、市の職員や保健師からそのような意見としてあがったと思います。施設として職員研修して体制を整えてほしいとの思いからだと思います。

Re: 主治医意見書・感染症について

kaoru - 2003/09/17(Wed) 20:49

主治医意見書の感染項目については、私は勝手に、感染の可能性のある物と思っていました。感染の有無と感染症罹患の有無とは違うし。
ちょっと話は違うけど、介護の現場で気をつけなければならない感染症とその対策って、意外とあやふやのように思います。以前、そのテーマで調べたときに、せめて自治体単位での共通見解をもつようにしないとあかんなと思ったのですが、どうも皆さんののりが悪くて（人のせいにする・・・）そのまま放置していますが。
C型肝炎って、普通の介護の場面で感染します？するとしたらどんな経路でするのか教えてください。

Re: 主治医意見書・感染症について

masa - 2003/09/17(Wed) 21:17

10年以上前の話しですが特養でMRSAが大問題になり、単なる保菌者の隔離や入所拒否が問題になりました。いまのSARSのように考えていた関係者が多かったのです。それは知識が少なかったのが大きな原因です。

その後、各施設とも感染対策委員会を医療機関と協力（私の施設はそうです）して立ち上げて、いろいろ研究してきた結果、通常老人ホームで保菌しているようなMRSAが毒性が高い一部のMRSAとは違うことがわかり、過度な対応が間違っていることが認識されたと思います。

感染症はきちんとした知識と通常の衛生管理の対応があれば問題ないものが多いのです。

そういう意味でC型肝炎の対応を過度に行っている施設があるということは情報が足りないからだと思います。施設内で感染症の対応委員会が機能していないように思えます。

C型肝炎は、性行為による感染もごくわずかといわれ、通常の生活で感染することはありません。注射針や注射筒の連続使用、輸血がその主な原因でしょう。最近では非加熱血液凝固因子製剤の投与も原因に挙げられています。

そういう意味でも特養をはじめ介護施設で受け入れることに何の支障も無いことを指摘しておきたいと思います。

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