主治医意見書について

投稿者：RIN 投稿日：2004/04/01(Thu) 18:08

私は居宅に勤めています。同系列には訪問介護・看護と通所介護とあります。毎月介護保険の更新代行等を行いますがその際に主治医意見書を書く際の資料を各サービス事業所が作成して主治医（同系列の病院内です）に渡します。
私は以前から、主治医のためにお膳立てしているようで正直この作業を事業者に依頼するのが嫌です。もし作成するなら家での状況を一番知っているはずのケアマネが書くのではないのでしょうか？
皆様のところでも主治医意見書を主治医が作成するための資料を作成するのでしょうか？
っていうか主治医意見書って主治医が判らなければ本人に聞きながら作成したらいいのではないかなぁ？こんな資料作成するからずっと受診していない方の意見書も作成できるんだろうなぁ〜。先生方がこれ見ていたら怒るかなあ（汗）

Re: 主治医意見書について

masa - 2004/04/01(Thu) 21:00

というかですねえ。主治医意見書というのは医学的見地からの介護に対しての必要な情報を得るためにあるんですよね。本人に聞くことを含めて、医師が自分以外の所見から導き出す記載情報というのは本来、この介護認定に意味があるんでしょうか？

医師本人が書けない、患者の情報がわからないなら、すなわち医学的見地からの情報が必要の無いケースとして「認定調査で判断されたし」なんていうことがあってよいケースはあり得るんでないでしょうか。わざわざ介護スタッフや本人からあらためて尋ねて書く意見書なんて意味がないように思うなあ〜。

たしかに意見書から要介護認定の判定に必要な情報を得ることが出来るケースというのはありますが、それはあまり多くないように思います。中には読めない意見書や、ほとんど何も書いていない意見書なども実際にはあります。それらに高い作成料金を払うより、いっそ必要のないケースは（人に聞かなければ書けない意見書は必要無しと思う）なくても認定が出来る、これのほうがわかりやすいと思うんですが、暴論でしょうか？

Re: 主治医意見書について

RIN- 2004/04/01(Thu) 21:22

masaさんのおっしゃるとおりでしょう。
漠然と流れでお膳立てし、それを参考に（？）なのか実際に診てもいない方のまで作成され、さらに作成料金を受け取っている現状。
以前、保険者に尋ねたときは「けっこうどこもしているみたいだけど別することに対しては違反じゃないからね」とコメント頂いた記憶があります。
なんだか色々落ち込んでしまいます。

Re: 主治医意見書について

あんころもち - 2004/04/02(Fri) 02:35

要介護認定を受ける時しか通院しない、一見痴呆とわかりにくい独居の方の場合、病院に同行しますが、本人には痴呆の自覚がなく自分は元気だとしか言いません。診察時に本人を前に、「実は徘徊があるんですとか、被害妄想があります」なんて言えないので、予め直近の日常生活の様子やサービス利用時の様子をまとめた資料をお渡ししたことがあります。先生はそれを読んで、長谷川式などの検査や質問をし診断されたようです。
　身体的に問題がなく更新時の診察時のみでは、本人から実情を伝えることができない場合、ケースバイケースで必要なこともあるのかな？と思います。
私のケースでは、この1件のみですが、以前別の医師から、「更新時に一度見ただけで、本人から情報が取れないので適切な意見書が書けない」と言われたことがあり、それ以後、先生に痴呆の検査に踏み切っていただけるような内容の情報提供書をお渡ししました。

ちょっと横道にそれますが、認定を受けるために医師の意見書が必須であるため、情報提供もさることながら、受診拒否が強い方なので、毎回更新時期になると、どうやって受診につなげようか頭を抱えます。

継続的な受診をしていない場合（治療の必要性がない場合）などは、意見書なしでも認定を受けることができるようになればいいなと思います。財源の無駄遣いですよね。
ただ、認定調査で判断・・となると、本人の現状を良く知っている調査員が調査しなければ、受診なしの主治医意見書と同じく現状を見抜けないこともあるでしょうし、市町村によっては調査委託を行っていないところもあるようです。また、本人をよく知っている調査員であれば、情に流されず適切な調査を行う姿勢が必須（当たり前なんですけど）だと思います。主治医意見書なしの認定は遠い夢なのでしょうか？？

Re: 主治医意見書について

RIN - 2004/04/02(Fri) 07:18

主治医意見書の中にある痴呆判定に関しては特に長谷川式スケール等ではなくても良いとのことで少なくとも私の担当する方は検査等行って「痴呆」と診断されているケースはなく、痴呆のどのレベルかも不明。えっ、この方も痴呆？といった方までみなカルテにも主治医意見書にも痴呆と診断名が記載されてます。痴呆と記載されていない方を見つけるほうがしなんの業というほどです。
あんころもちさんのような必要な情報として提供する情報はもちろん重要だと思いますが、要は形ばかりの主治医意見書がまかり通っている現状はやはり許せないです。

Re: 主治医意見書について

masa - 2004/04/02(Fri) 08:50

この制度における国の医師意見書への扱いはまるで腫れ物に触るかのようです。

各医師会を通じて記載の指導は行っているようですが、調査票の記載要項のようなきちんとしたルールはないに等しく、結果、医師個人でその記載内容にあまりに差がありすぎます。これは本来、何かの判定資料とする為の重大な欠陥を内包したものといわざるを得ません。

また医師意見書の内容と調査員の記載内容に差がある場合または記載内容に著しい疑問点がある場合は、事務局が事前に状況を確認する場合がありますが、この際、調査員には確認できますが、医師には確認できないことになっています。これも何かおかしいですね。

保険財政の悪化が叫ばれている中で、この意見書の問題は全く触れられていません。適切な情報源となっているかも含めて、全部のケースに意見書が必要なのか、必要だとすれば記載内容を一定の情報レベルに保つためにどのような方法があるかということも論議されてしかるべきと思います。

ただ昨日、日本医師会の会長選挙では小泉内閣批判派、現執行部への反体制派が圧勝しましたから、国はますます医師会には気を使わなければならない状況になりましたね。

Re: 主治医意見書について

ＮＡ６ - 2004/04/02(Fri) 11:40

先日当地の役場で聞いた話ですが、当地「Ｎ県」の認定結果がでるまでの日数は日本最遅であり、平均４０日かかっているという事です。
さらに当地の保険者（広域圏）においては県内最遅であると聞きました。
ひとつの原因は認定調査員不足により、認定調査が遅れる事もあるのですが、主治医意見書が依頼後１月経っても提出されないケースもみられ、主治医意見書の遅れが、一番の原因だと、保険者認定担当者から聞いています。
また、当地域の医師に対するアンケート結果から主治医意見書をはじめとする「介護保険に関する医師の役割」に（介護保険事業を手がけているかどうかなどの条件から）、それぞれの医師に意識の温度差があるという結果がでています。

やや、話がそれましたが、主治医意見書の内容の良し悪しのみならず、意見書提出が早いか遅いかに関しても医師によって差が出ています。
認定が遅れる事によるしわよせは利用者、計画を立てるケアマネ、報酬請求する事業者にかかってきますので、なんらかの対策をしていただきたいのですが．．．
これについても以前、担当者から「医師には文句いえませんからねえ」とコメント頂いています。
意見書提出の遅れさえも、指導できないような書類であれば、認定を遅らせるだけ無駄ですので、原則廃止していただきたいです。

また、細かい所をつつけば、認定調査の特記事項など、手書き不可であるのに対し、主治医意見書は手書き可なのも解せません。
医師の手書きほど読めないものはないと思います。

Re: 主治医意見書について

智 - 2004/04/02(Fri) 14:45

主治医意見書が廃止になったら殆どの勤務医は喜ぶでしょう。私が病院勤務の頃を思い出してもそう思います。今は老健勤務ですが今でも喜ぶと思うなあ。

　もともと主治医意見書というのは「かかりつけ医」を念頭に置いたものです。病院勤務医というのは「主治医」ではあっても「かかりつけ医」ではないという実態が現在のような状況を招いたのだと考えます。
　「かかりつけ医」については検索して頂ければあちこちの地区医師会の説明するところがたくさん出てきますが、医師会の言い出したものです。これは良く言えば、日頃の健康管理や相談を身近な開業医で行いますよ、悪く言えば患者集めですね。さて元々医師会というのは開業医の集まりです。勤務医で入会している医師も少なくはないのですが経営者の意向で入会している場合が多いです（入りたくて入ったわけではない）。開業医と勤務医では会費も格段に違いますし、会員の種別も違います。開業医の意見が重視されるのは自明のことですし勤務医は医師会活動に無関心な場合が多いです。医師会の意見＝勤務医の意見ではないのですね。
　さてここに厚労省の医療費削減の考えが絡み合ってきます。大病院志向が医療費増大の一因であると考え、病院には機能により診療費の差を付け入院期間による診療費の逓減制を導入しました。患者側へは紹介状を持たないで大病院にかかると自己負担が割り増しになる制度を作りました。「いきなり大病院に行って色々検査されちゃ金がかかってしょうがない」とは言いませんが病院の利用を減らして地域の診療所レベルで安く医療費を抑えて欲しいわけです。
　この両者の思惑が介護保険開始にあたっての混乱を招いているとも言えなくもないわけです。ですから単なる「主治医」でしかない勤務医は「かかりつけ医」に求められる内容の意見書を書くのに苦労するし内容の不備も出てくるわけです。

　さてRINさんの投稿にある病院ではちゃんとした内容を書こうとしているからそういうことになるのかな、と少し庇っておきます。ただやりすぎだとは思うけど。
　物は考えようで主治医意見書を書く為の資料ではなく担当者会議用の資料を作るのならいいでしょ。ぜひ担当者会議に主治医を巻き込んでいって下さい。担当者会議を踏まえてより患者の理解を深めて頂く、そういう風になったら良いですね。

Re: 主治医意見書について

猫島 - 2004/04/02(Fri) 19:14

主治医意見書が届かないため、審査会が開かれていないのが今1件あります。もう更新月に入ってしまいました・・・。
担当者は歯切れ悪いです。その病院の系列の訪看さんは、「よく言っておきますから」と申し訳なさそうでした。どうも常習・・みたいですね、ハハハ・・って笑っちゃおれんのですが。

話はそれますが、私のいるF県Ｆ市では認定調査は民間のケアマネも行っています。調査員だけではこなしきれないようで、昨年度は初回調査から「お願いできますか」というのが何件かありました。ちょっとびっくり。まぁ新年度からは改善されるのでしょうが。

ところでNA6さん、特記事項が手書き不可って、パソコンで打ち出せってことですか？　全国的にそうなのかなぁ。

Re: 主治医意見書について

小型指導員 - 2004/04/02(Fri) 19:47

なんだか医師への不満だけは「言っても仕方ない」みたいになって、つらいです。決して投げ出すわけではありませんけど、それだけ根の深い、時間のかかる問題だということは確かです。

私の知るある医師は、特に根拠を挙げずに、「介護度3が相当」と主治医意見書に書きました。

私の尊敬するある医師は、認定審査員として「主治医意見書は見ない。見たって紛らわしいだけ」と豪語しました。良識ある同業者にここまで言わせてしまうのが現状です。

話は変わりますが、うちと隣接するＩ町では、私が2月10日に調査票を提出した人の認定審査会が3月26日に開催されました。主治医意見書も2月上旬に提出されていたにも関わらずです。更新期限5日前の「滑り込みセーフ」です。別のケアマネのケースでは、遂に更新期限までに審査会が開かれなかったそうです。これってヤバイですよね。

Re: 主治医意見書について

あんころもち - 2004/04/03(Sat) 00:00

こちらでは、特記事項は手書きです。おまけにシャーペン（鉛筆）OKです。作業時間を考えると、ワードの書式を配布してもらい変わらない部分についてはコピぺできるといいなとも思うのですが、その反面コピぺ無で、毎回状況にあわせて作成する方がいいかなとも思います。

Re: 主治医意見書について

智 - 2004/04/03(Sat) 01:32

医師にも色々いますからね、他の職種でも変な人いるでしょ。ただ権力というか立場が強いから余計悪いように思えるのでしょうね。
今の病院は診療報酬により機能分化され、早く退院させることに賢明になり退院後のことは介護保険にお任せで患者に対する責任すら放棄したような所も出てきました。以前からあるのかもしれないけど最近露骨になってきたような気がします。
でもね、他医との診療情報のやり取りや審査会時に見る意見書の内容からちゃんと関わっていることが読みとれるものが増えてきているのも事実です。きっと変わりますよ。確かに時間はかかるでしょうね。

>私の知るある医師は、特に根拠を挙げずに、「介護度3が相当」と主治医意見書に書きました。

そういう意見書まれにあります。でも認定には何の影響もありません。

>私の尊敬するある医師は、認定審査員として「主治医意見書は見ない。見たって紛らわしいだけ」と豪語しました。良識ある同業者にここまで言わせてしまうのが現状です。

良識ある方がそういうことを言うのだからひどい医者しかいない地域なんでしょうね。でもちゃんと書いている医師がいたらその発言は憤慨ものですね。私なら「参考にならない意見書もある」と言う程度に止めます。私の所では実際きちんと書いてある方が多いです。

>話は変わりますが、うちと隣接するＩ町では、私が2月10日に調査票を提出した人の認定審査会が3月26日に開催されました。主治医意見書も2月上旬に提出されていたにも関わらずです。更新期限5日前の「滑り込みセーフ」です。別のケアマネのケースでは、遂に更新期限までに審査会が開かれなかったそうです。これってヤバイですよね。

私が審査員をしている自治体でも似たような状況です。月千件を超える申請があって慢性的に審査が追いつかない状況になっています。

Re: 主治医意見書について

ＮＡ６ - 2004/04/03(Sat) 08:22

＞猫島さん

レスが遅れてすいません。
当地では保険者からエクセルの様式が配布され、ペーパー提出するか、携帯端末に入力するかなのです。
私は、手書きより、ＰＣ使った方がいいですが、年輩の調査員も多く、携帯端末もＰＣ出力も不評です。
そういう方に対しては手書きを認めてもいいのではないかと思うわけです。
審査会で審査員が見やすいようにという配慮という事ですが、意見書が手書き可という事と矛盾しており、そこが不満を感じます。

審査が追いつかない状況に関しては、認定期間の延長ですこし緩和される事を期待します。

また、智さんの書かれた「主治医とかかりつけ医」の記述は大変参考になりました。

主治医意見書に関しては、皆さん色々とご意見あるようですので、なんらかの団体で、意見をとりまとめて一度問題提起というか国に投げかけてみたいですね。

Re: 主治医意見書について

masa - 2004/04/03(Sat) 09:30

認定審査会の開催が遅れることは智さんのような事情を抱えた地域では仕方ない状況でもありますね。ただこの場合は法律上「認定は30日以内に行い、それより遅くなるときは30日以内に被保険者に認定に要する期間と理由を通知する。」となっており被保険者には当然、審査会の開催が遅れる理由が通知されていなければなりません。

また主治医師の意見書への認定審査委員としての認識も智さんのご意見に同調いたします。ただ「おかしいな」と感ずるのは、意見書に診断名以外全く記載がないにもかかわらずその他の特記すべき事項に「介護度の通知を望む」とのみ書かれていることがあります。ひどい場合は、この言葉をゴム印にして一律押している（他の記載はなくてです）場合があります。意見書は介護度通知を促す伝言版じゃないって（笑）

さて調査員の特記事項は当地域は手書きでもOKですが、特記をなるべく時間をかけて読み込もうとしている審査員にとっては、PC入力された文字のほうが読みやすいことは確かです。中には内容より文字の判読に時間がかかる調査員もいるんですね。よむだけで疲れちゃいます。まあ仕方ないか（医師意見書は最後まで判読不可能なものもあったりして）
私も愚痴っぽくなってしまいましたが、ただ一つ言えることは本来、重要な利用者情報であるはずの意見書が、書く側の様々な立場や考え方で内容に差がありすぎる、という問題ですね。医師の皆さんの中からこのあたりは自発的な問題提起として現れてこないと改善は難しいんでしょうか。

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