通所リハに医師の指示は？

投稿者：小型指導員 投稿日：2004/06/07(Mon) 20:24

通所リハ（デイケア）について教えてください。いろいろ調べたところでは、通所リハにも訪問リハと同様に、医師の指示が必要と書いてあります。しかし、今私を指導してくれている居宅の先輩は、「通所の場合は指示は不要」と言っております。実際、デイケアセンターからも医師の指示について何も言ってきません。正しくはどのようになっているのでしょうか。

Re: 通所リハに医師の指示は？

masa - 2004/06/08(Tue) 08:46

このことは居宅介護支援事業所の実地指導要綱でも「介護支援専門員は利用者が訪問看護、通所リハビリ等の医療系サービス利用を希望指している場合その他必要な場合には利用者の同意を得て主治の医師等の意見を求めているか」

「介護支援専門員は居宅サービス計画に訪問看護、通所リハビリ等の医療系サービスを位置づける場合にあっては、当該医療サービスに係る主治の医師等の指示がある場合に限りこれを行っているか」

とされていますので指示、意見を求めることは必要であることに間違いはありません。

ただ通所リハビリは訪問看護のように指示書がなくても通所リハビリサービスを行っている事業所にサービス利用を求めれば、サービス提供ができてしまうので、ケアマネがこの意見、指示と言う手続きを省いて、当たり前にサービス計画に位置づけている例も多く見られますが、これらは実地指導で指導事項になり得ると思えます。

通所リハの指示、意見については医師から指示書をもらうということでなくとも、サービス担当者会議の中で医師からの通所リハビリを計画に位置づけることへの意見を述べてもらい記録しておればよいと思いますし、そのほかサービス利用への意見を何らかの形で記録として残しておくなどの方法が考えられますが、全く必要がない、ということにはルール上ならないだろうと思います。

Re: 通所リハに医師の指示は？

いちケアマネ - 2004/06/08(Tue) 09:24

以前より訪問看護、通所リハビリ、訪問リハビリ利用の方には必ず主治医に確認し注意点などお聞きしていますが、これが一番の難点になっています。開業医の先生などはアポイントを取り、その後再度連絡しお話しを聞く事が出来ますが、総合病院などの先生はなかなかアポイント自体も取れず・・・

以前静岡？（浜松？）の書式にあったDrへのFAX送信表を使用し連絡などを取ろうとしても返事なし。

あげくのはてにPTがいるなら、PTと相談しろ（怒）と怒り出すDrもいます。

府・市などのケアマネ連絡会などで医師会との連携を依頼しても
全く動かず。

本題ですが、通所リハビリ、訪問リハビリに関してはリハビリを行う際の注意点をお聞きします。事実主治医が内科の場合などは
指示を出すことは今までお聞きしている中では無理と思いました。
逆に家族は何処まで回復を望んでいるの？と聞かれたこともあります。

訪問看護はこちらが考えた内容を話し確認してもらい、OKが出れば
指示書依頼を訪問看護ステーションより依頼してもらいます。

しかし実際の依頼書を見ることも出来ませんので、中身は分りませんが・・・

実地指導ですが必ず医師に意見を求めているかどうか、書類を見せてくださいといわれます。また指示を求めていても回答がなければ
指導となります。

Re: 通所リハに医師の指示は？

智 - 2004/06/08(Tue) 12:08

小型指導員さんの言っている「指示」の意味が「リハビリの必要性の判断」と「リハビリの処方」の両方が含まれている為に混乱しているように思えます。
「リハビリの必要性の判断」は主治医がします。必要ならば意見書にチェックされていますよね。
「リハビリの処方」とは可動域訓練とか筋力増強訓練をどの部位に行うとか歩行訓練を行うとか具体的な指示出しです。これは通所リハの場合医師が配置されていますのでその医師が行います。主治医が処方することは出来ません。主治医が「リハビリの必要性の判断」をし通所リハの配置医師が「リハビリの処方」を行うというわけです。訪問リハの場合は主治医が処方します。主治医が「リハビリの必要性の判断」も「リハビリの処方」も行うわけです。ただし主治医が専門外である為に専門の医師に紹介して処方してもらう場合もあります。

「通所の場合は指示は不要」というのは主治医の「リハビリの処方」は不要という意味と思いますがいかがでしょうか。
ただしこの場合でも主治医の意見（重点的に行って欲しいリハ項目、禁忌や注意事項など）が重要なのは言うまでもありません。

Re: 通所リハに医師の指示は？

うめ☆ - 2004/06/09(Wed) 07:57

今、当方でも関心が高い話題です。
＞通所リハにも訪問リハと同様に、医師の指示が必要と書いてあります
医師の指示・意見が必要なのは明らかですが、指示を誰がどの医師からいただくのかはっきりしていません。
当地域では
訪看は訪看さんが直接主治医に指示書（情報提供）もらいます。
訪リハ（老健併設）は訪リハさんが老健医師に指示書を書いてもらいます。
通リハは？？？なのですよ。監査指導時にも指摘いただけていないようです。
地元医師会は責任の伴うリハ指示書や意見書を無報酬で行うのは現状困難だろう。介護保険の意見書さえ、現行制度、報酬には賛否両論あるところとの返答あり。
これ以上藪を突っついては・・・で尻つぼみとなった経緯ありました。
診療所併設以外の通リハで指示書ルートを確立されていらっしゃる地域はございますでしょうか？

Re: 通所リハに医師の指示は？

ＮＡ６ - 2004/06/09(Wed) 08:42

当地ではＦＡＸの連絡票でほとんどの医師から無償でご意見を頂けています。
地元医師会が熱心に動いてくれたようです。
今の所、お返事もらえなかった事はありませんが、仮にお返事がもらえなかった場合は、「問い合わせるも、回答なしであった」と記録しておこうと思います。（監査向けに：笑）
サービス開始前の担当者会議等で、「主治医より．．．とコメント頂いていますので、この点宜しくお願いします」などといったように説明しています。
通所リハの指示書（当院では指示箋となっているようです）は智さんが書かれているように、通所リハの配置医師が「リハビリの処方」を行うとなっていますので、当院の医師が通所リハ宛に指示出しています。

Re: 通所リハに医師の指示は？

小型指導員 - 2004/06/09(Wed) 20:17

早速皆さん有難うございます。この件がこんなに関心を持たれていたとは知らず、いい勉強になりました。

特養の相談員時代（今も兼務ですが）はデイケアなどへは全く足を踏み入れる事すらなく、ぼんやりとしたイメージのみでした。顔見せがてら３箇所ほど見学に行きましたが、どこも「リハビリもできるデイサービスセンター」といった雰囲気でした。このことが、主治医の指示無しにサービス開始を受け付ける要因になっているのか、逆に指示無しに受け付けるからデイサービスっぽくなったのか・・・鶏と卵の関係のように感じました。ひょっとして、医師会側も「通所リハも必ず指示を求めるように」といった積極的姿勢を持っていないのではないでしょうか。これから自分の目で現状を確認していきたいとは思いますが。

Re: 通所リハに医師の指示は？

智 - 2004/06/10(Thu) 02:49

前回私が書いた内容に誤りがありましたのでお詫びと訂正をさせていただきます。

>訪問リハの場合は主治医が処方します。主治医が「リハビリの必要性の判断」も「リハビリの処方」も行う
と書きましたがこれは２０００年のＱ＆Ａの中で「別の医療機関の医師から情報提供を受けて訪問リハを行う場合の医療機関の医師による診療の必要性について−必ずしも改めて患者を診療する必要はない」とされていたために実際のリハビリの内容についても（情報提供書という形でですが）主治医が行うものと理解していました。
ところが２００３年のＱ＆Ａにおいて「訪問リハビリテーション計画は、情報提供を受けた医療機関の医師の診療に基づき作成されるものであることから、当該情報提供を受けた医療機関の医師がPTに訪問リハビリテーションの指示を出すこととなる。」とされていることから主治医ではなく訪問リハビリを行っている医療機関の医師が「リハビリの処方」を行うということです。古い知識で語ってしまって申し訳ありませんでした。

通所リハに関しては２００３年のＱ＆Ａの個別リハビリの項で述べられていることですが「通所リハビリテーションは、当該事業所の医師の指示および通所リハビリテーション計画に基づき行われるものであり、当該事業所以外の主治医の指示により、実施することはできない。」とありますから通所リハ事業所の医師が「リハビリの処方」を行うという解釈で良いと思います。

Re: 通所リハに医師の指示は？

小型指導員 - 2004/06/12(Sat) 12:55

>通所リハに関しては２００３年のＱ＆Ａの個別リハビリの項で述べられていることですが「通所リハビリテーションは、当該事業所の医師の指示および通所リハビリテーション計画に基づき行われるものであり、当該事業所以外の主治医の指示により、実施することはできない。」とありますから通所リハ事業所の医師が「リハビリの処方」を行うという解釈で良いと思います。

ようやく理解できました。頭が悪くてスミマセン(笑)。つまり「通所リハに医師の指示はいらない」ではなく、「通所リハ事業所の医師が指示を出すから、本来の主治医に指示をもらいに行く必要は無い」という解釈で概ねいいようですね。もちろん、主治医との連携・協力は必要だと思いますが。ありがとうございました。

通所リハビリ、主治医からの指示書は必要か

投稿者：ヒバの樹 投稿日：2005/01/27(Thu) 23:52

老健で支援相談員をしております。

今まで、入所・短期入所・通所リハの利用相談があった時、全てのケースに「診療情報提書」の提出を求めてきませんでした。必要に応じて・・といった具合でした。
私自身は、「診療情報提供書」が無いことを理由にサービス提供拒否はできないし（特に緊急時）、事前に本人・家族・居宅ケアマネ・関係者から必要な医療情報を収集できると解釈してきました。実地指導でも特に指導は受けていません。

実は今回、居宅ケアマネより、通所リハの相談がありました。
そのケアマネが「老健として、本人の主治医からの指示書が必要だろう」と言うので、私の上記解釈を説明したところ、
「それはおかしい。居宅ケアマネとしても指示書がないと実地指導で指摘を受ける。なぜいらないのか。老健は指導を受けないのか。」と言われてしまいました。

こちらの過去ログ「通所リハビリ訪問リハビリ指示書は誰が書く？」も拝見していたので
居宅ケアマネとして、「本人の主治医に通所リハを利用することは問題ないか、利用上の注意事項はないか」と意見を求めることは必要であるが、
老健としては、本人の医療情報を私の解釈のように収集でき、老健医師が問題なしと判断するなら、特に主治医からの書類は必要ない。老健利用中の医学管理は老健医師が行うし、老健リハビリの指示箋は老健医師が書くし、必要であれば老健医師が主治医の相談することもあると説明したのですが、ケアマネの納得は得られませんでした。

私の解釈は間違っていたのでしょうか？

Re: 通所リハビリ、主治医からの指示書は必要か

masa - 2005/01/28(Fri) 09:37

ヒバの樹さんの解釈で間違いないと思います。

ご指摘の過去ログで、智さんが指摘している部分が重要です。

『「指示」の意味が「リハビリの必要性の判断」と「リハビリの処方」の両方が含まれている為に混乱しているように思えます。

「リハビリの必要性の判断」は主治医がします。必要ならば意見書にチェックされていますよね。

「リハビリの処方」とは可動域訓練とか筋力増強訓練をどの部位に行うとか歩行訓練を行うとか具体的な指示出しです。これは通所リハの場合医師が配置されていますのでその医師が行います。主治医が処方することは出来ません。』

そのケアマネも「リハビリの必要性の判断」と「リハビリの処方」を混同して間違って解釈しているようです。

＞居宅ケアマネとしても指示書がないと実地指導で指摘を受ける

これは当然のことで、ケアプランに医療系のサービスを位置づける場合、訪問看護のように指示書が必要のないサービスでも主治医師からその必要性についての情報をケアマネジャーは求めておく必要があります。これは情報提供書と言う形であっても、意見書に書かれた内容であっても、サービス担当者会議で得たものであっても、何らかの形でその必要性について意見を求めておく必要があり、これは「リハビリの必要性の判断」で担当ケアマネと主治医師との間で行われるべきです。

(ですからこれは正確には指示書でなくても良いわけで指示の記録など情報提供の記録が必要とされているわけです。それもあくまで求められているのは計画を立案するケアマネの事業所に対してでサービスを実施する事業所が求められる義務ではありません)

そして実際に通所リハビリを事業所に依頼する際は、この「リハビリの必要性の判断」は担当ケアマネから事業所に情報として伝えられるなければなりません。

しかし通所リハビリ事業所で行うリハビリの内容自体は「リハビリの処方」であり、これは主治医師は指示できません。このことは平成１5年介護報酬Ｑ＆Ａ　５月３０日付けの中で、通所リハビリの指示について、国が回答を下記のように示しています。

『通所リハビリテーションは、当該事業所の医師の指示および通所リハビリテーション計画に基づき行われるものであり、当該事業所以外の主治医の指示により、実施することはできない。個別リハビリテーションの対象者について主治医がいる場合は、当該主治医の意見も踏まえ、通所リハビリテーション事業所の医師が判断する。』

ですから当然、「リハビリの処方」つまり、その事業所で行うリハビリの具体的内容については老健医師の判断になるわけで、この際、通所リハビリ事業所から利用者の主治医に直接意見も求める必要は必ずしもありません。

そのケアマネが混同している2種類の医師の指示事項をはっきり指摘してあげてください。

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