国保連合会介護給付適正化システム

投稿者：ひまわり 投稿日：2004/04/23(Fri) 23:32

「国保連合会介護給付適正化システム」について教えてください。
ワムネット等で今年２月の会議の資料も読んだのですが、いまいちピンときません。

保険者が、自分の町の国保担当課から、老人保健医療受給者番号をもつ更新申請（区分変更）した被保険者の給付の情報を提供してもらい、介護給付が適正に行われているかチェックする・・・そしてあやしい事業所を見つけていくシステム、という解釈でよいでしょうか？

私のこの解釈が合っているとして質問を続けますが、
これは保険者が毎月確認するのでしょうか？

例えば、通院後、通所リハを利用したり、通院後、短期入所を利用したりする場合があると思うのですが、そういった場合も毎回、保険者から担当ケアマネやサービス事業者に状況説明を求める問い合わせが来るというものなのでしょうか？

各地の保険者によって対応の差があると思いますが、ご存知の方がいらっしゃいましたら、教えてください。

Re: 国保連合会介護給付適正化システム

masa - 2004/04/24(Sat) 09:29

＞保険者が、自分の町の国保担当課から、老人保健医療受給者番号をもつ更新申請（区分変更）した被保険者の給付の情報を提供してもらい

市町村の国保係は、この事業と全く関係がありません。

「国保連合会介護給付適正化システム」とは、毎月、各居宅介護支援事業所のケアマネージャーから上げられた給付管理表や、各サービス事業所から実際に請求されたサービス内容について、今までは国保連で一括管理し、各市町村ではその状況までは把握できなかったのですが、この事業の目的は、これらの情報について、保険給付している国民健康保険団体連合会（国保連）の情報を、県や市町村に電子データで送るシステムです。このため市町村がサービスの利用状況や事業者側の保険請求の内容がすべて分かるようになるというものです。

例えば、それにより、ケアマネ１人当たりの利用者が多すぎたり、保険利用限度額いっぱいのサービスを受けたりする不自然なケースが見つけやすくなる、あるいは、ケアプランをつくる事業所と、実際にサービスをする事業所の関係もチェックの対象となるため、同じ法人による組織ぐるみの不正にも威力を発揮するという効果が期待できます。

実際の実地指導などの立ち入り検査ができるのは都道府県で市町村にはその権限はないものの、不正が疑われるケースについては文書提出を求めることが可能で、さらに別スレッドでお知らせしたように、市町村が求める文書提出に従わない事業所については、市町村の権限で国保連に介護給付費の支払停止を要求することができるようになりますので、不適切事例に対するきめの細かいチェックと抑制効果が期待されるものです。

Re: 国保連合会介護給付適正化システム

給付５年生 - 2004/04/26(Mon) 23:09

masaさんがおっしゃっておられることに加えて、ひまわりさんがおっしゃっておられるような医療情報との突合（在総診と居宅療養管理指導1のチェックや入院中の介護サービス利用とか）も行われると国保連からの説明会資料にのっています。ちなみにうちの都道府県では６月末から開始される予定だそうです。
ただし、それには市町村から送る異動連絡票に正しい老健医療受給者番号が入力されている必要がありますので、そういう意味では現在申請時に入力している番号が正しいか、老人医療担当課と連携を取る必要があるかもしれません。

Re: 国保連合会介護給付適正化システム

ひまわり - 2004/04/30(Fri) 22:54

お返事ありがとうございます。おかげさまでこのシステムがわかってきました。
そこで、追加質問させてください。

市町村は、更新申請（区分変更申請）について把握していますから、毎月、申請者のなかで老人医療受給者番号をもつ利用者さんの情報を国保連に照会するのでしょうか？

毎月、照会するとなると、そこから得た情報をチェックする作業って大変ですよね。
それに、各市町村の判断の差が出てきますよね。あやしいと思ったら細かく事業所側に文書提出を求める市町村、逆に、このシステムをあまり活用しない市町村・・・。

Re: 国保連合会介護給付適正化システム

給付５年生 - 2004/05/01(Sat) 16:56

要支援・要介護認定を受けている人の情報を毎月初めに保険者から国保連へ異動連絡票のかたちで送付していますよね。その中の医療受給者番号が入力してあれば、新システムでは医療情報との突合が国保連で可能となるということです。
　保険者がいつの分の資料が欲しいとパラメータを設定して（個人ごとに照会するというかたちではなく、提供月単位での照会とだったと思います）国保連に依頼すれば、国保連からその結果のデータが提供される・・・というのが基本の流れだと思います。
　毎月行うかどうかは保険者次第でしょうが、行うならば毎月定期的に行う方が、保険者にも事業者にもベターな気がします。
　ちなみに当市では縦覧点検の部分は以前から活用していますが、今回追加された資料をどのように活用するかは検討中です。
　縦覧点検においても、明らかに誤りと思われるものは事業所に照会をかけていますが、誤りのように見えるけれど実は正しい可能性が高いと判断がついてしまう場合、照会すべきかいつも悩みますね。
　・・・あまりお答えになってなくてすみません。

Re: 国保連合会介護給付適正化システム

ひまわり - 2004/05/06(Thu) 23:46

すみませんが、もう一つ追加質問させて下さい。

このシステムが開始されるのは、都道府県によって異なると思うのですが、今年度中には、全国で開始されるのでしょうか？

Re: 国保連合会介護給付適正化システム

masa - 2004/05/07(Fri) 09:14

国保連からの情報のフィールドバック自体は本年3月より稼動していると思います。その情報に対して保険者がどのように対応するかというシステム自体は、保険者により時期と方法に差がある、ということではないでしょうか？

http://www.pref.osaka.jp/korei/jirei/hoken/tekiseikajigyokokuho.htm

参照してください。

Re: 国保連合会介護給付適正化システム

給付５年生 - 2004/05/07(Fri) 22:41

３月末から、うちの都道府県でも始まっています。（うちの場合は個人情報保護の問題で国保連が基本としている電送でのやりとりをまだ導入できず、ファイルをMOで送ってもらっているんですが。）国保中央会がマニュアルを出しているので、全国的に開始していると思います。

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