ポジティブケアプラン

投稿者：ハル 投稿日：2003/11/25(Tue) 14:22

都内で独立して、一人で居宅介護支援事業所をやっているケアマネです。
最近、ケアプランをたてるときに、ポジティブケアプランで建てなさいとよく聞きます。私自身、ポジティブケアプランがわからないので、ポジティブケアプランの事を知っている方がいらしたら、教えて下さい。あと、ケアプランの書き方も若干変わってと耳にしたので、その辺もわかる方いたら、教えて下さい。よろしくお願いします。

Re: ポジティブケアプラン

兼任ＣＭ - 2003/11/25(Tue) 16:05

非常に短絡的に申します。
利用者のニーズを表現する時に「〜できない」というマイナスの表現ではなく、「〜したい、〜できる」という表現を用いていくことを指します。そのためには当然アセスメントの視点も「できない部分」を明らかにしていくのではなく、利用者の望む暮らし方を明らかにし、それを現在阻害している要素を明確にしていくことが必要になります。いわば自律支援のプランニングになります。
また１票・２票においても日付の記入や「介護に対する意向⇒生活に対する意向」に様式がマイナーチェンジされましたが、それもポジティブプランに含まれていると思います。

Re: ポジティブケアプラン

masa - 2003/11/25(Tue) 16:21

ポジティブケアプランは訳すと「前向きな介護計画」「より積極的な介護計画」ということになるんでしょうか。これは国が音頭を取って、今年度の新任研修や現任研修で具体的に指導されるんだろうと思いますが、私の理解では、現行のケアプランができないことをサービスと結びつけることで完結するプランが多い、つまりサービスで代替することが目標ものものになっている点を反省して、もっとプジティブに、つまり利用者のできない点に目を向けるのではなく、こういうサービスを結びつけることによって利用者のこういう可能性を引き出すことができ、生活の中でこういう事ができる可能性がでてきます、という視点を持ちなさいという意味なんじゃあないでしょうか。

その背景には、ケアサービスが自立支援になっておらず、要支援者が介護ササービスを利用しても介護度が重度化してしまうという調査結果が大きく影響しており、その対策として先日スレ立てした「リハビリ前置」というい考え方とともに大きく全面に出されてきた考えと思います。

その考え自体は、この制度の趣旨にも沿い、そういう思考法を獲得することはケアマネ自身のスキルアップにもなるし、利用者の可能性を引き出したり、自立支援に結びつく考えであると肯定的に捉えたいと思います。

ただいきなり言葉としてでてきて、現場の実際の業務に携わっているケアマネさん方は具体的な方法論がわからずに、言葉だけが先行している為、混乱しているのも事実と思います。このあたりは研修に努め、この板でも情報提供に努めていきますので、一緒に勉強していきたいですね。

＞ケアプランの書き方も若干変わってと耳にしたので

これは厚生労働省老健局振興課長名で「老振発第0926001号」として各事業所に通知が入っていると思いますが（まだのところもあるかもしれません）ポジティブケアプランとも若干関係していると思えますが、まず第1表のサービス計画書１の「利用者及び家族の介護に対する意向」が「利用者及び家族の生活に対する意向」に置き換わっています。介護のみならず生活全般の視点をもて、ということで、まさに ポジティブケアプランですね。

それと第1表から8表（施設サービス計画は7表まで）すべてに作成年月日を追加するもので、実際に作成した日と同意を得て交付した日を確認する必要があるよ、ということを念押ししているようなものです。これだけでソフトは手直しが必要で、4月の改正のときに一緒に言ってよ、と言いたくなりますね

Re: ポジティブケアプランの具体的記載例
masa - 2003/11/25(Tue) 16:45

なおポジティブプランについてはケアプランの具体的記入例として
1.（悪い例：ネガティブプラン）
生活課題→「日用品や食材の買い物が出来ず困っている」　長期目標→「代行者を継続して状態維持」　短期目標→「誰かが代わりに物を買うことで補う」　サービス内容→「訪問介護による買い物代行」

2.（良い例：ポジィティブプラン）
生活課題→日用品や食材の買い物をしたい　長期目標→買い物をきっかけに行動範囲と内容の拡大を目指す　短期目標→介護者の付き添いで買い物に行き自分の必要なものを選ぶ　サービス内容→訪問介護の買い物の付き添い

このように今年度のケアマネ研修会では示されていました。ただ問題はこのような自立支援の視点でのプランニングをしたとき、生活援助が身体になることで利用者負担も上がる、利用者にとっては全面的に買い物を依頼したほうが自分で買い物をして付き添われるよりも単価が高いことで不満感を持つ可能性があるということですね。

Re: ポジティブケアプラン

初心者マーク - 2003/11/25(Tue) 19:51

私も認定の更新があった方から、順次ポジティブケアプランでのプランに変更しようと頑張っています。今月末で更新の方が6名ほどおりまして、担当者会議も7件行いました。頭の切り替えに悪戦苦闘中です。

Re: ポジティブケアプラン

ハル - 2003/11/25(Tue) 20:24

皆さん、先ほどは私の質問に対し、真摯にお答え頂きありがとうございます。私もこの掲示板の情報を活用して、ケアマネとしてスキルアップをできればいいなと思います。
質問ついでに、２つほど質問させて下さい。
１つ目はみなさんモニタリングの時になにか用紙とか使用をしてますか？例えば神奈川県介護支援専門員協会が作ったモニタリング用紙など利用してますか？その他になにかよいモニタリング用紙はありますか？
２つ目はポジティブケアプランの為にアセスメントに何か工夫されてる方はいらっしやいますか？

Re: ポジティブケアプラン

masa - 2003/11/25(Tue) 20:44

ハルさん、実は10月の当地域におけるケアマネの連絡協議会の定例会では神奈川から講師をわざわざ呼んで、ご指摘の神奈川方式の説明を受けたんですがモニタリングシート自体は各事業所ともそれぞれというのが現状です。多くはソフトに組み込まれているモニタリングシートを使っていると思います。これについては過去ログの「モニタリングシートについて」を参照してください。
Re: ポジティブケアプラン

兼任ＣＭ - 2003/11/26(Wed) 08:40

ポジティブプランの為のアセスメントというのは別段存在していません。通常のアセスメントと何ら変わりはないのです。ただこれまでのアセスメントが、どちらかといえば「できる・できない」という視点でのアセスメントが主流だったのに対して、ポジティブプランの為のアセスメントでは、「障害や疾病を抱えていながらもあなたらしくどのように暮らしていきたい・その実現の為の支障は」という視点でのアセスメントが必要となる、ということだと思います。本来の意味でのアセスメントが求められてくる、ということです。

ストレングス視点のケース目標

投稿者：いわのり 投稿日：2003/11/26(Wed) 22:10

さて、社会福祉士会の東海・北陸研修会において「ストレングス視点のケース目標」が今後求められるとありました。
「ストレングス視点」とは、本人の思いや長所、本人の環境の持っている強さを伸ばすという視点。　ということですが、この視点を取り入れたケア目標を立てられている所はありますか？

先程、別スレッドのポジテイブプランを読ませていただきましたが、
「ストレングス」とほぼ同じですね！

Re: ストレングス視点のケース目標

Boo - 2003/11/27(Thu) 09:18

ストレングスやポジティブプランの内容は、今さらながらの感がありますが、
それを系統立てて説明するときにきっと必要なんでしょうね。昔から福祉の現場では、生活を背景に考えられていましたよ。
横文字が並べられることで専門性を勘違いされては困りもんですが、医療関係などの異業種と肩を並べるのに、社会福祉士会もいろいろ考えるんでしょうな。これも時代かな。

訴えることができない利用者の居宅サービスプランについて

投稿者：あんぱんまん 投稿日：2005/04/07(Thu) 17:48

訴えることができない利用者の居宅サービスプランについて

認知症で寝たきり。訴えることができない利用者にたいしてどのようにプランを立てようか表現に困っています。

〜したい、〜できるようになりたいなど、現在はポジティブなプランが求められます。

入浴一つに対しても、入浴したいとひょうげんするのは、訴えることができない人にたいしておかしいと思うし、どうなのかな？？っと思っています。

Re: 訴えることができない利用者の居宅サービスプランについて

masa - 2005/04/07(Thu) 18:16

これはサービスプランの内容というより、目標の表現についてのご質問なんでしょうね。

そうであれば、（必ずしも表現をすべてポジティブにしなければならないというものでもないんですが）ポジティブな目標というのは何も利用者本人が「〜したい」と表現できることに対してのみスポットをあてるのではなく、表現や意思疎通のできない方に対しては、利用者の立場にたって、ポジティブな部分に視点を置いて目標を立てればよいのです。

例えば「意思疎通が困難であるが、話しかけに対する反応はあり、介助の際、適切に声かけすることで安心して介護を受け、精神的に安定することが期待できる」とか、「自ら訴えはないが、活動参加して他者と触れ合うことで心身活性化が期待でき〜」とか、「定期的に入浴をすることで身体保清が維持でき健康維持に繋がることが期待でき〜」とか、可能性の部分に視点を置いて表現することで、あるいはケアマネ自身が気づかなかった利用者の状況が見えてくるかもしれませんよ。

ポジティブプランとは、そういうことを含んでのものです。

Re: 訴えることができない利用者の居宅サービスプランについて

兼任ＣＭ - 2005/04/07(Thu) 20:04

ご家族の方に代行してもらうことも可能ですよね。
何も全てを利用者自身から直接把握しなくてはならないというものでもないので，柔軟に考えていきましょう。

ＩＣＦについて

投稿者：きーよ 投稿日：2005/04/21(Thu) 12:40

ケアプランについて質問があります。その職場によって考え方が違うと思いますが…ニーズのところは『〜したい』と書くようですが、入居者からそう言う希望がない場合や認知症によってはっきりしない場合などはどうのように書くのですか？直接本人が言わなくてもプランニングの際に『〜したい』と書いていいのかがわかりません。会話の中でそのように感じてもはっきりいわない事もあるし…本を読んでも事例ではみんな意欲的なお年寄りばかりで…おねがいします　教えてください。

長、短目標は『〜できるようになる』や『〜出来るようにします』『〜します』とよく例で書いてありますがニーズによってはそう言う表現にならないものもあると思います。　どう考えたらいいのでしょうか？　まだ言葉に振り回されていますがどうしても理解ができないくて…

Re: ＩＣＦについて

兼任ＣＭ - 2005/04/21(Thu) 21:17

目標の基本的な表現に関しては「〜できる」だと思います。でもあくまでも基本であって全てがそのとおりにならなければいけないというものではありません。あくまでも利用者の課題（ニーズ）とそれを解決（解消・軽減）した状態を表現することです。それの具体的な表現にこだわりすぎる必要はありません。

Re: ＩＣＦについて

BOB - 2005/04/21(Thu) 21:38

これは難しそうに聞こえる話ですが、「〜したい。」と言うことに変えた時にネガティブなモノをニーズと考えてはいけないと言うことに着目して、「依存的な自立」を目指してどのように「したい」かを考えてみたいと思うのですが・・・

Re: ＩＣＦについて

masa - 2005/04/22(Fri) 08:46

＞ニーズによってはそう言う表現にならないものもあると

具体的にそのような状態のことを想定しているのか示していただければ、いろいろなご意見が出ると思いますよ。

あくまで利用者の「できない」部分にスポットを当てるだけでなく、「できる」「可能性がある」部分にスポットを当てて、できるだけ質の高い生活を送っていただけるように支援しようとする視点が言われているものであり、そうしなければ不適切という決まりごとではない、という理解が必要だと思います。

また人間は仮に、意思疎通が困難で、寝たきりとされる状態であっても、その中でその人らしい生活を送れるような適切な援助の方法があり得るんだ、という理解が必要です。

Re: ＩＣＦについて

きーよ - 2005/04/22(Fri) 09:30

具体的に言うと、ＧＨの入居者で入浴に対して寒い時は入らない暖かい日に入りたい時と話し実際にはその日の気分とあの手この手で週一回位入浴している場合や自分で排便し流しており有無の確認が取れない場合はどうなるのですか？

生活全般において本人に意欲がない、みられない場合はどうなるのですか？

Re: ＩＣＦについて

兼任ＣＭ - 2005/04/22(Fri) 09:40

ＩＣＦを用いて考えていく場合，個別の入浴や排泄についてを考えていくよりも，その利用者さんが「どのような暮らし方を望んでいるのか」「その人らしい生活とはどんな生活なのか」を中心にして考えます。その上でそれらの「利用者の思い」を実現していくためにどのような支援を展開していくかを考えていくことになります。
例えば自分の体調に応じて入浴し，気分良く暮らしていきたい。だから寒いと思えば入りたくないし，暖かい日に風呂に入りたい，だから入浴の際には「今日はどうするか」を確認し，暖かい時に入らないという場合には今日はとても暖かいのでどうしますか？と再確認を促していく，というふうに捉えていきます。
これらのことをたとえ認知症があっても利用者さんの普段の行動や生活歴，ご家族の方からの情報収集などから判断していきます。

本人に意欲が見られない場合，なぜ意欲が見られないのかを考えてみる必要があります。
そもそも意欲ってどうやって得ているのでしょう？何かを具体的に得たいという思いから湧き出てくるものではないかな？とすると利用者さんに意欲が見られないということは得たいというものがないか，あるいは得たいと思っているものとまったく異なることを長い間提示されて諦めてしまっているのではないかと考えられます。
だからこそＩＣＦを用いていくことで利用者の本当に思っていることを見つけるという「関わり」が求められてくるのです。これは容易なことではありませんよ。利用者としっかりと向かい合い，関係を作り，話し合っていくというプロセスを経て見つけ出されていくものです。このプロセスそのものがエンパワメントでありストレンスモデルと呼ばれている支援になっていきます。
単に表面的に表出されないから，というものではないということを考えてみてください。

Re: ＩＣＦについて

きーよ - 2005/04/22(Fri) 09:59

入浴ですが実際にはそのような対応をしているつもりでいます。ただケアプランの目標になると、どのような考えとういうか、表現になるのか？まだまだ言葉に振り回されているとは思っていますが…

Re: ＩＣＦについて

兼任ＣＭ - 2005/04/22(Fri) 11:37

入浴だけの場面で考えてはいけないのです。あくまで基本は「利用者自身の望む暮らしかた」の実現支援であり，「その人らしく暮らしていく」ことの実現支援です。このプロセスの中に入浴や排泄が関係してくることになります。
例えば入浴をどのようにしていけば「その人らしく暮らすことができるか」。排泄をどのようにしていけば「利用者の望む暮らし方」が実現していくことになるか。こんな感じです。
あくまで先に考えていくことは「望む暮らし方・その人らしい暮らしから」です。

Re: ＩＣＦについて

masa - 2005/04/22(Fri) 12:12

意欲がない、と決め付けること自体ネガティブな視点ですね。意欲を引き出せるサービスを行っていないのでは、という視点がそこにはなければなりませんし、兼任CMさんも言っていますが、そもそも我々の価値での意欲を利用者のそのまま求めることが良いことなのか、という考察も必要でしょう。

機能障害等は、それだけで生活に不便を生じさせる要因なのですから、その中でもどのような形で他者と（介護者も含めて）関りをもてたり、日課活動に参加できたりするのか、という視点が重要になると思います。個々の場面だけ取り上げるんでなく「生活」そのもののあり様を考えることが大事です。

Re: ＩＣＦについて

アイアイ - 2005/04/23(Sat) 12:13

きーよさんの疑問は具体的なケアプランの目標の書き方ということなので、「利用者自身の望む暮らしかた」「その人らしく暮らしていく」実現支援のプロセスの中に入浴や排泄が関係してきた時に、サービス内容には排泄・入浴の方法が具体に（上記のレスの内容で）かかれますが、目標の欄には具体的な排泄・入浴をどう記入すれば良いか？という事だと思います。兼任CMさんmasaさんの内容からでは、個々の場面だけを取り上げないという事ですから、サービス内容にその人らしい生活を実現するために排泄・入浴が必要で項目が挙っても、必ずしも目標にその項目が入らなくても良いという解釈でいいでしょうか？（もちろんニーズによるとは思います）
　実務研修をお手伝いさせていただく中で他の講師の方とも話していたのですが、視点や対応の方法はわかるが書き方がわかりにくい根本には、ICFの概念で考えたことをどのようにケアプランに生かしていくかがわかりにくい点だと思います。「生活の目標」「活動の目標」と「生活ニーズ」「長期目標」「短期目標」の位置づけが不明瞭で「生活ニーズ」に具体的な活動内容の問題をあげるのか「短期目標」であげるのか「サービス内容」であげるのかがわかりにくくなっています。従来は「生活ニーズ」であげてそれに対する「短期」「長期」だったのが、ICFの視点で考えると「生活の目標」→「活動の目標」→「サービス内容」が一番わかりやすく、それとサービス計画書に整合性がない部分になるかと思います（使い方が統一されれば「生活の目標」→「活動の目標」→「生活ニーズ」「長期」「短期」と続いても良いと思いますが）。
　もう一つ思うことは、ネガティブな部分を見ないというという事ではなく、ネガティブな部分をも内包して状況を捉える事が大切で、視点では相互作用が良い循環になるようにみていく事が重要なのだと思います。

話しがそれましたが、（私見です）どうしてもニーズと関連して目標設定する場合には（視点でも触れられていますが）その行為を達成する事が目的にならないように、「入浴への理解がふかまる」・「安心して入浴できる機会が多くなる」・「（生活に関連して）入浴への意欲がでてくる」「入浴への意欲がでてくる事で（生活に関連した事）に良い影響がでてくる」など本人も好ましいであろう状態を（特に短期）目標に設定することはできると思います。
Re: ＩＣＦについて

masa - 2005/04/23(Sat) 17:08

非常に簡単な表現であらわします。

提供される個々の介護サービスの目標（例えば短期目標をそれぞれの介護サービスごとに結び付けるとすれば）ICFという方法はともかく、ポジティブな目標を立てる一つの方法は、

例えば、入浴なら、その方が自分で入浴という行為をできないから、入浴というサービスを提供するという視点ではなく、機能上、自分で入浴ができない方でも、必要な援助として＜入浴援助＞を行う事により、その方の生活にどのようなプラス面があるのか、個人衛生が保たれる事で健康面のメリットや、不自由ながらも「湯船につかる」という行為ができる事により、心身の活性化、リラックスに繋がったり、そういう部分の「ごく当たり前」ではあるけれど、人間にとって生きる上で大切な感情が保たれる点に視点を置く、ということです。

排泄援助もしかり、トイレで排泄できる快適さ、に視点を向ける可能性も多いにあります。

Re: ＩＣＦについて

兼任ＣＭ - 2005/04/23(Sat) 21:53

発想の転換です。個々の場面を取り上げないということは，その個々の場面の状況だけを考えていくのではないという意味です。たとえば入浴ができないということだけを考えるのではないということです。このあたりはｍａｓａさんがご説明してくれています。あくまで利用者の生活全体にとって入浴できないことがどんな支障を産み出しているか，入浴できるようになることで生活がどのようにプラスへと変化していくかを考えた上での入浴のあり方をプランニングし，そこに目標が設定されていきます。そうすると入浴に関しても目標として設定されていくことは具体的なものが設定されていきます。「安心して入浴できる」というよりも，利用者にとって安心して入浴できるということは〇〇の状態なので，その状態に到達することができる，という設定になって行きます。そうするとたとえ入浴という動作が全部自分で行うことができなくても，入浴において利用者自身の手で遂行できる部分が一つでも多くしていくことが可能となっていきます。個々に自立支援という試みが実践されていくことになっていくと考えます。

Re: ＩＣＦについて

BOB - 2005/04/24(Sun) 00:36

ちょっとアイアイさんにお伺いしたいのですが・・・
例えば、利用者さんに様々な質問をした中で、質問する側から見て能動的な物を期待した（または元気を付けるために・・・）事を聞いた時に消極的な回答が帰って来た時にどんなお答えをしたらいいと考えますか？（どうしたいと考えますか？）
具体的にどうしたら良いのかと言うことには、利用者の内面を理解しなくちゃ素直な気持ちで納得してもらえないんじゃないかなと思うんです。例題を使わせていただければある程度気持ちが伝わるまで風呂なんて入らなくても死にはしませんからじっくりお付き合いすれば良いでしょう。
会話が出来るようになってからユックリ誘ってお風呂に入ればいいんですよ。
例えは極端かもしれませんがそうした接し方・触れ合い方によって認知症（痴呆）の方でも穏やかになっていくんです。
masaさんも兼任CMさんもそういうことを肌に触れながら語っているのですが残念ながらこうした文面での会話になってしまっているために理解するに足りないものがあるのでしょうかね。
雰囲気で理解していただければいいのですが・

Re: ＩＣＦについて

アイアイ - 2005/04/24(Sun) 11:15

BOBさんのレスからすると、私の文章がmasaさんや兼任CMさんの意見を否定しているようにみえたでしょうか？うまく表現できずに申し訳ありません。決して否定的な意見をしたのではありません。考え方や視点・対応ももちろんお２人やBOBさんの言われるとおりで、単にその行動を達成することが目的ではなく、その人らしい生活ができるように相互作用として意欲や良い部分を引き出していく考え方としてICFの概念が大切でケアプランにも取り入れられていると理解しています。認知症の方の対応も従来の輪切りにした評価からの対応でなく、その方の表情や言葉・それまでの生活習慣・経過などを総合的にとらえて生活全体としてどう考えていくのかという事が大切だということもそうです。
　いろいろな考えをお伺いしたかった事は、その視点考えを理解している事を前提として、（居宅介護計画書のニーズと目標とICFの生活の目標・活動の目標の考えが入り混じって議論されているときが多いですが）ケアマネジャーは居宅介護計画書を作成しなければならず、利用者の思いをニーズからサービスへ計画していく中でどの項目かで具体化しなければいけない仕組み（サービスが具体的な対応を表している為）になっているので、その辺りの整理をどうすると新人の方もわかりやすいのかということの意見です。

Re: ＩＣＦについて

きーよ - 2005/04/25(Mon) 10:52

少しづつですが理解というか　わかってきたとように思いますありがとうございました。アイアイさんが言っていたように、視点や対応の方法はわかるが書き方がわかりにくい根本には、ICFの概念で考えたことをどのようにケアプランに生かしていくかがわかりにくいという点につきると思います　上司が入浴したがらない入居者の目標を『週２回入浴できる』にすると言われて（そういう目標もあるとは思いますが）その人らしさというより、監査用のプランみたいになっているようで…そんな感じがしてわからなくなりましたが皆さんの意見を参考にしていきたいと思います。

Re: ＩＣＦについて

兼任ＣＭ - 2005/04/25(Mon) 12:18

なるほど，きーよさんが悩まれたのも無理ないですね。上司の考え方が間違っていますから。
そもそも「週２回入浴できる」って誰の発想なんでしょうか？誰の希望なんでしょうか？利用者本人のものであれば当然それを生かしていきますが，この場合はそうではないでしょう。たとえ認知症が重度であっても本人の意向はあくまで本人のもの。職員がそれを代行する場合は限定されてきますし，その場合であっても職員の価値判断を押し付けていくことが間違っています。
僕が監査官だったら「これは誰の希望ですか？」とすぐに質問してみるけどな〜

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