療養型医療施設の記録

投稿者：みんみん 投稿日：2003/04/21(Mon) 22:22

はじめまして。介護療養型の兼任ケアマネをしている、みんみんと言います。こちらの掲示板では、いつも勉強させていただいています。本題ですが、看護記録と施設支援経過の記録は、一緒ではまずいのでしょうか。日々の業務の中で、疑問を感じています。現在は、医療行為や患者さんの容態は、看護記録に、ケアプランの評価等は、施設支援経過の用紙に記入していますが、これを一つにできないかと悩んでいます。施設支援経過の方に患者さんの一般状態や医療行為を記入することは可能なのでしょうか。ご教示をお願いします。

Re: 療養型医療施設の記録

masa - 2003/04/22(Tue) 09:34

みんみんさん、ご投稿ありがとうございます。実は、このテーマ、私はすごく重要なテーマと思っていました。看護記録と施設支援経過の記録は、一緒ではまずい、ということはなくダメとは言われないと思います。ただ現状では介護保険施設の記録においては、これはまったく別に記載されているところがほとんどと思います。
それは看護記録はまさに看護職員が記入し、支援経過についてはケアマネまたは介護職員が記入する、という記入者が違うという点が一つ挙げられる状況と思えます。また看護の記録と介護の記録をまったく分けて考えていた過去の経緯もあると思います。
しかし介護保険制度において考えられているケアは、利用者の健康管理という側面も総合的に含んだ全体的なケアサービスですから、支援経過の記録と看護記録がマッチングがうまくいき、統一的書式になると、事業者にとっても、利用者にとっても利益があると考えています。
ただ実際これを統一書式にした場合、誰が、どのように、どういうふうに記載するのか、という問題が出てきます。また統一書式にすることで、逆に必要な情報の記入漏れなどのデメリットが生じないかの考察が必要になってきます。せっかく統一書式にしたのに、必要情報の記録、伝達の為、別の書式が2つも、3つも増えてしまった、ということになってはやぶへびですので、この辺を精査していかなければならないと思います。
書式の統一化は、私のかねてからのテーマであり、いまだ具体的アイディアまで到達していませんが、いい方法、書式がありましたらご教示ください。
長くなりましたが、私としては、『看護記録と施設支援経過の記録は、一緒で良い』というのが結論です。

Re: 療養型医療施設の記録

みんみん - 2003/04/22(Tue) 22:06

masaさん、早速のお返事ありがとうございます。やはり、現状は、そうなんでしょうね。実は、研修などに参加したときにも、療養型のケアマネさんから同様の疑問が。色々と話しているうちに、ところで、記録はどうしてますか？というところに行き着くことも、しばしばです。結局、皆さん悩んでおられるようです。私としては、施設支援経過にまとめたいと思っていたのですが、masaさんのおっしゃるような問題もあり、なかなか前へ進めずにいます。私のところは、今は、カーデックスというものに患者さんの情報、（食事はなにか、ＡＤＬの情報とか）温度板と呼ばれる検温の結果や血圧、臨時の処置や点滴などが記載されるもの、そして、施設サービス計画書２などのケアプランの書式、さらに施設支援経過の用紙、と計４面で一人の患者さんを構成し、申し送りに使っていますが、この他に看護記録と呼ばれる冊子があります。全ての記録を施設支援経過にまとめると、カーデックスを開くだけで、申し送りも済む事になり、業務の短縮などのメリットもあると思うのですが。医療保険のときは、医療保険の縛りで記録が義務付けられていたと思うのですが、介護保険病棟に転換した今は、介護保険法による記録の整備と言う考え方（つまり、看護記録はいらない）で良いのでしょうか。これは監査のときにでも聞くしかないのでしょうかね。それとも、やってみて良いものでしょうか。やっぱり悩んでしまいます。申し遅れましたが、私のところは、苫小牧市です。いつか、お会いできることもあるかもしれませんね。今後とも、ご教示よろしくお願いいたします。

Re: 療養型医療施設の記録

クロッカス - 2003/04/22(Tue) 23:51

介護保険前の取り組みなのですが、ケアプラン作成においてアセスメントを共有する意味で、看護・介護ともに一つの経過記録に改善したことがあります。
各職種の従事者がいつでもその経過において問題を共有しながら、それぞれの役割において対応や評価を行っていく。
なお、ＳＯＡＰを導入してモニタリングをうまくとり入れていく。
誰が行ったかでナース○○とか介護員△△などと記入、評価も経過記録のなかでは皆が結果に応じて記入。
そのころはケアマネはいなかったので看護計画はありました。
但し、これは病院機能をもった障害者施設での取り組みですが、高齢者にも共通するのではないかと思いますが・・・。
一つの記録のなかに生活全体がみえると、職種間の専門性も生かされてより効果的なケアを目標とできるように思うのですが・・

Re: 療養型医療施設の記録

masa - 2003/04/23(Wed) 09:10

特養の場合、介護保険施行後も介護保険のルールと同時に老人福祉法のルールがなくなっているわけではなく、それぞれの視点からの実地指導があります。
同じ様に療養型の場合も医療のルールにおける記録がまったく必要なくなったわけではないと思います。ですから看護記録自体がいらなくなった、ということではないと思います。ただし、これはそれぞれの施設独自の方式で支援経過などと統一した書式にし、その内容の記録が行われていれば良いと判断します。ただ、
＞医療保険の縛りで記録が義務付けられていたと

この部分については、監督官庁（保健所になるでしょうか？）等に確認してみる必要があると思います。

Re: 療養型医療施設の記録

初心者マーク - 2003/04/23(Wed) 20:15

質問がずれているかも知れませんが、計画書２があれば看護計画は省いてもいいのでしょうか？

Re: 療養型医療施設の記録

みんみん - 2003/04/23(Wed) 22:10

こんばんは、みんみんです。masaさん、クロッカスさん、ありがとうございます。私の言葉足らずでしたが、今まで看護記録に記入していた事を支援経過に記入することで、別の書式としての看護記録がいらなくなる、というつもりでした。クロッカスさんの方法は、大変興味深く思いましたが、現在は、どのようにされているのでしょうか？いずれにしても、当施設では、一朝一夕にはいきそうにないので、試行錯誤しながらやっていくより、仕方がないんでしょうね。それから、初心者マークさんの質問ですが、うちは、看護計画というものは、別立てしていません。療養型ですから、医療的管理の必要な方もおられます。例えば糖尿病で血糖値が不安定だとか、慢性の呼吸不全、心疾患など、きりがないのですが、そういう方は、ケアプランの中に必要な処置や適切な対応の仕方を位置づけしています。「ケアプラン」というのは、日本語にすると、「介護計画」なんでしょうが、特養には特養の、療養型には、療養型の特性があると思いますので、それぞれの施設の特性に沿って立案されていて良い、と個人的には、思っているのですが。それと、ケアプランは、一連の書式ですので、計画書の２だけあれば良い、のではないと思います。

Re: 療養型医療施設の記録
BOB- 2003/04/23(Wed)
仰る意味は充分理解できます。
さて今まで指導検査を受けてきて気になっていた部分ですが、退所者の記録をチェックされていて、「看護記録はどこにつづっているのですか？介護は・・・？終結記録は・・・？契約書は・・・？」等々の言われ方をされました。
という事は彼らはそれぞれ別々な見方をしているんでしょうね。
であればひとまず分けた方が無難かなというのが私の意見です。そうした意味ではぜんぶ一緒にするのはなんだかんだと言われそうですね。
これがいいとか悪いとかは言うつもりはありませんが「無難」という事もあるでしょう。今年指導検査が入りますので少しこの件について確認して見ましょう。
基本的には、言われるからこうしますと言うつもりは全く無いのですけどね・・・
勿論、今年も実況中継をしたいと考えています。
楽しみにしていてください。

Re: 療養型医療施設の記録

みんみん -

そういった指導があるのなら、やはり、すぐに解決する問題ではなさそうですね。本当の所、監査で指導が入った、なんて聞かされると、スタッフは、ギョッとしてしまいますからね。でも、結局、細かい業務がどんどん増えて、ケアの時間が減ってしまうという、本末転倒になっていくんじゃ・・・一番損害を被るのは利用者のような気がします。「もっと良いケアを提供しなさい、記録は、このように整備しなさい」といわれ、職場からは、「残業はするな」と言われるのでは、八方ふさがりです。実況を楽しみにしています。

Re: 療養型医療施設の記録

masa - 2003/04/24(Thu) 09:35

BOBさんが指摘されていることも含めて書式統一には様々な課題があると思います。これはいい方向に知恵を絞っていかねばなりませんね。しかし監査に対し必要以上にびくびくする必要はありませんよ。不正受給など、悪いことをしている施設は恐ろしいんでしょうが、もっと肯定的に、『監督機関と直接話し合える場』と考えたほうが良いと思います。書式にしても、良かれと思って工夫している結果が『不備』と指摘されることはあっても、その場で施設としての工夫の視点を意見として投げかけれるわけだし、結果、だめでも、そのことで即ペナルティーということにはならないので、指導を受けて改善すればよいわけです（不正行為を確信犯的に行っていれば別ですが）保険者とそういう形で意見交換していくことも様々な制度改正に繋がっていくことですので。
BOBさんの実況中継は本当にそういった意味でも見ものでした。今年も期待して下さい。

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