散歩は身体介護になるか。

投稿者：ケアマネ2年生 投稿日：2004/04/06(Tue) 21:06

今年でケアマネ2年目を迎えます。教えていただきたくてコメントさせて頂きました。先日参加した講演会の中で、「外出介助についてヘルパーを利用しての買い物や通院以外の外出介助は介護保険では認められない、ボランティアで対応してはどうか」との話を保険者がしました。例えば車椅子利用の方に対して寝たきり防止といった自立支援の目的でもやはり認められないものでしょうか？単なる散歩ではなくそこに自立支援の為の目標設定した外出でもだめなのでしょうか？保険者としては具体的なケースの内容は別途個別にといってそれ以上の回答はされませんでしたが、介護保険上どのような解釈が妥当なのでしょうか？

Re: 散歩は身体介護になるか。

masa - 2004/04/06(Tue) 21:40

車椅子を利用して移動する方をヘルパーがその車椅子を押してリハビリ目的の散歩を行うことは身体介護として認められていますよね。この保険者の説明を何かの聞き間違いか（例えば通院等の乗降介助の説明であったとか）、あるいはよっぽど訳のわからない担当者であったのでしょうか。

通院等乗降介助にしても選挙や、公共機関の手続きなどは認めらており、何も通院に限定されているわけではないし、どうもその通りの発言としたらずれてますね。

Re: 散歩は身体介護になるか。

ケアマネ2年生 - 2004/04/06(Tue) 21:55

訪問介護を使った通院時の介助にしても院内は完全に中抜けで評価するという点でも納得はいきませんが利用者の体に触れていないので、算定に値しないと言われればそれが正論になってしまいました。今回の件でも担当者は散歩という方法は良いと思うが介護保険を利用することは無い。と言い切りましたが、やはり保険者に確認したほうが良いでしょうか？

Re: 散歩は身体介護になるか。

兼任ＣＭ - 2004/04/07(Wed) 09:13

基本的には個別の利用者の状況によって判断することになっています。したがって保険者の担当職員が言うように基本は基本，個別は個別と分けて考えることが必要となります。つまり保険者も必要性を認めれば保険給付をＮＯといえないので，その必要性をどうやってケアマネが証明するかということになります。アセスメントをしっかりと行い，その結果を居宅サービス計画に記載しておけば大丈夫ですよ。

Re: 散歩は身体介護になるか。

masa - 2004/04/07(Wed) 09:22

その保険者はやはりよく理解ができていない人だと思いますよ。

＞散歩という方法は良いと思うが介護保険を利用することは無い

保険利用をする必要がないインフォーマル支援やボランティア活用ができる場合は、保険利用する必要はないでしょう。しかし個別状況においては、その利用が不可能な方も多く、地域資源としてのボランティアを行政責任で育成して供給体制があるならともかく、そういうこともなしにする発言としては責任感にかけていると思います。通院時の介護にしても過去ログに詳しく掲載しているとおり必要に応じて待ち時間の援助の算定も可能な場合があります。

兼任ＣＭさんが言われるように、きちんとアセスメントしてニーズを抽出し、プランと結び付けましょう。保険者よりケアマネのほうがこの制度の専門家なんですよ。おかしな保険者には指導してあげましょう。

Re: 散歩は身体介護になるか。

ケアマネ2年生 - 2004/04/07(Wed) 21:45

参考までに、きちんとしたアセスメント→ニーズ抽出を皆さんはどのようにクリアーしていますか？

Re: 散歩は身体介護になるか。

Mr.M - 2004/04/07(Wed) 22:53

「クリアする」というのが上手く読みとれなく、ケアマネ２年生さんが求められている答えを的確に出すことは出来ないんで申し訳ないのですが、以下の記事を読まれてみてください。
http://www.yomiuri.co.jp/e-japan/fukushima/news001.htm
何か掴めると思います。（日常的に身の回りでよくある出来事だと思いますが）

あと「寝たきり防止」→「外出」と考えるより、以前こちらでmasaさんが書かれていたことなんですが「心が動けば、体も動く」、まず心を継続的に動かす切っ掛けづくりが、兼任CMさんやmasaさんが言われている「ニードの抽出」ということになるんじゃないかなと思っています。かなり抽象的だな・・・。答えになって無くてご免なさい。

Re: 散歩は身体介護になるか。

兼任ＣＭ - 2004/04/08(Thu) 08:52

まず外出の必要性について，利用者にとって外出することの意味や重要性を利用者との面接の中で把握確認します。たとえば「買い物は主婦として，自分の目で選んで買い物をしたい」という利用者自身の意向をつかむようにします。そこからそれを行うための条件として利用者の心身の状況を確認します。自分ですべてができないとしたらどこまでは自分でできて何が自分では困難なのかを明らかにします。その上でそのできない部分や困難な部分を補うためにどうしたらよいかという方策を検討します。
この点をＩＣＦを用いて分析すれば
自分の目で選んで買い物したい=参加
心身の状況=身体構造及び心身機能
できること・できないこと=活動
主婦としての役割の遂行=個人因子
利用者を取り巻く様々な状況=環境因子
このように分析をしていきます。
その結果としてヘルパーによる付添があれば買い物が可能となるのであればそれを計画し，保険者に状況を説明して確認をします。

Re: 散歩は身体介護になるか。

masa - 2004/04/08(Thu) 09:25

兼任CMさんが述べられたことは重複になるので、その他の観点から述べます。（なおポテブプランの具体的例は過去ログの、　

http://www.ryokufuu.com/backnumber/positive.htm　を参照しておいてください）

ケアマネジメントの一つの要素は要援助者と社会資源を有効に結びつけて問題解決を図ろうとする視点ですから、ケアマネジャーの基本的視点として、その地域にどのような社会資源があるのかを保険内サービスにとどまらずできうる限り知っておくことが重要な要素になると思います。ボランティアの活用などは、地域にそういう活用資源が実際にあるかどうかで大きく援助内容が違ってきます。保険者が言うような一律のものではないことへ反証する為にも、これらの資源の状況を知っておくことも大事であろうと思います。

それから、やはり利用者の心理的側面、希望とニーズは違うとよく言いますが、今の高齢世代の方で70代以上の方は特に、自分から進んで積極的に何かしたいことを口に出すことは「美徳」でない、と思っておられる方が結構います。やりたいことは相手が察してくれて、相手が勧めるから、やってみようか、という姿勢の方も多いし、また、実際に何か新しい行動を起こす場合にはやはり動機付けが必要で、Mr.Mさんが私の言葉を引用して下さいましたが「心が動けば、体も動く」という部分への働きかけを常に持っていることが必要なんだと考えます。

【参照：散歩についてのQ&A】

Q.いわゆる「散歩」についての解釈は

A.「散歩」とは気ばらしや、健康の為にぶらぶら歩くこと。散策（広辞苑）と書かれているように、ケアプランにこの表現を記載するのは適切ではない。
但し、ＡＤＬの向上及びQOLの確保に資する為を前提として、居宅サービス計画第2表に根拠が明記されていることが条件です。（保険者が認める範囲に限る）

(この答弁書における上記以外で介護保険制度に対関する問題に対する回答の内容全文)

参議院議員大河原雅子君提出介護保険制度に関する質問に対する答弁書

一について

　厚生労働省としては、被保険者に対し、要介護認定及び要支援認定の申請の日からサービスの利用が可能であることを説明するよう保険者に要請してまいりたい。

二について

　介護予防訪問介護の利用に関しては、本人の状況等を勘案しながら、本人、地域包括支援センター、介護予防訪問介護事業者の三者が話し合い、適切なケアマネジメントが行われ、それに基づいて必要な支援の内容とサービス提供量が決められるものであることから、月単位の定額報酬により必要なサービスの利用等が制限されるものではないと考えているが、今後とも、介護予防訪問介護が適切に行われるよう、指導に努めてまいりたい。

三について

　訪問介護サービスにおける生活援助については、現在、社会保障審議会介護給付費分科会（以下「分科会」という。）において平成二十一年四月の介護報酬の改定に向けて御議論をいただいているところであり、その結果も踏まえ、介護保険料の水準等にも留意しつつ、適切な介護報酬の設定等に努めてまいりたい。
　また、同居家族等がいる場合の生活援助の取扱いについては、御指摘の事務連絡において、適切なケアマネジメントに基づき、利用者の個別具体的な状況に応じて必要なサービスが提供されるべきである旨を市町村等に示しているところであり、今後とも、同居家族等がいることのみを判断基準として、一律機械的に訪問介護サービスに対する介護給付の支給の可否について決定することのないよう、当該事務連絡の周知徹底を図ってまいりたい。

四について

　御指摘の身体介護に係る介護報酬については、平成十五年度の介護報酬改定において、限られた財源を有効に活用するため、当初の設定が実態に即して合理的であったかどうかの検討を踏まえつつ、サービスの効率化・適正化を図る観点から見直しを行ったものであるが、現在、分科会において平成二十一年四月の介護報酬の改定に向けて御議論をいただいているところであり、その結果も踏まえ、介護保険料の水準等にも留意しつつ、その適切な設定等に努めてまいりたい。

五について

　御指摘の院内介助については、「「通院等のための乗車又は降車の介助が中心である場合」及び「身体介護が中心である場合」の適用関係について」（平成十五年五月八日付け老振発第〇五〇八〇〇一号・老老発第〇五〇八〇〇一号厚生労働省老健局振興課長及び老人保健課長連名通知）において、基本的に病院等のスタッフ等により行われるべきものであるが、訪問介護サービスにおける通院等のための乗車又は降車の介助（以下「通院等乗降介助」という。）の前後に連続して身体介護を実施した場合であって、一定の条件を満たす場合には、院内介助を行った時間についても身体介護を行った時間に含めて介護報酬を算定することができることとしており、今後とも、同通知の周知徹底に努めてまいりたい。

六について

　訪問介護員による散歩の同行については、適切なケアマネジメントに基づき、自立支援、日常生活活動の向上の観点から、安全を確保しつつ常時介助できる状態で行うものについては、利用者の自立した生活の支援に資するものと考えられることから、現行制度においても、介護報酬の算定は可能である。

七について

　通院等乗降介助については、利用者が乗車又は降車の際に訪問介護員による介助を必要とする状態であることが前提であり、要支援者については、そのような状態にあることが想定し難いことから、現行制度においては、介護報酬の算定の対象とはしていないところである。

八について

　厚生労働省においては、認知症患者の医療機関・施設別の利用実態や、地域における認知症に対する医療・介護サービス資源の実態等について、平成二十二年度を目途として調査を行うこととしており、その調査結果も踏まえ、認知症高齢者に必要とされる介護保険サービスについて検討を進めてまいりたいと考えている。
　また、認知症高齢者介護に係る介護報酬については、現在、分科会において平成二十一年四月の介護報酬の改定に向けて御議論をいただいているところであり、その結果も踏まえ、適切に設定してまいりたい。

九について

　お尋ねの医療的ケアの内容が必ずしも明らかではないが、一般に、軽微な切り傷等の専門的な判断や技術を必要としない行為等については、医行為ではなく看護師等の資格を有しない訪問介護員等も行うことができるが、病状が不安定であること等により専門的な管理が必要な場合には、これらの行為が医行為に該当すると考えられることもあるため、必要に応じて医師等に確認するなど、医療関係者との適切な連携の下にサービスが提供されることが望ましいと考えている。

十の１について

　御指摘の補足給付については、介護保険施設に入所する者であって低所得者としての一定の要件を満たす者であれば、その支給対象となり得るが、当該利用者自らが基準費用額を超える費用を支払って食事や居室の提供を受けることを希望し、その費用について当該介護保険施設が提示した金額を支払うことに同意している場合にまで、補足給付を支給することは、他の利用者との公平性の観点からも適当ではないと考える。
　利用者と介護保険施設との契約に際しては、指定介護老人福祉施設の人員、設備及び運営に関する基準（平成十一年厚生省令第三十九号）等において、介護保険施設は、入所申込者又はその家族に対し、入所申込者のサービスの選択に資すると認められる重要事項を記した文書を交付して説明を行い、入所申込者の同意を得なければならないこととされており、利用者は食費や居住費の負担も含め提供されるサービスの内容及び利用者の負担等に関する条件について十分理解した上で入所しているものと認識している。
　また、食費や居住費の水準についても、居住、滞在及び宿泊並びに食事の提供に係る利用料等に関する指針（平成十七年厚生労働省告示第四百十九号）において、居住等に係る利用料について、居住環境の違いに応じて室料及び光熱水費に相当する額を基本としつつ近隣の類似施設の家賃等を勘案することとするとともに、食事の提供に係る利用料について、食材料費及び調理に係る費用に相当する額を基本とすることとしているところである。

十の２について

　補足給付については、介護保険法（平成九年法律第百二十三号）における他の保険給付と同様に、サービスの利用に要した費用に対する給付とされているところであり、その給付に要する費用の負担の在り方についても、他の保険給付と同様とすることが適切であると考えている。

十の３について

　在宅で介護サービスを受ける者と介護保険施設の入所者との負担の公平性の観点から、介護保険施設の入所者の食費及び居住費について、基本的に介護保険法における保険給付の対象外とし、利用者の負担とすることとしたところであり、短期入所生活介護等の居宅サービスを利用する場合においても、これらのサービスを利用しない在宅生活者との負担の公平性の観点から、同様に、利用者の負担とすることとしたものである。
　また、通所介護等や認知症対応型共同生活介護等の利用者については、居住費や食費の負担に関しては、基本的に在宅生活者と異なるものとは考えられないことから、介護保険制度において、補足給付の支給対象とすること等の必要はないものと考える。

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