生活保護の第２号被保険者

投稿者：まーくん投稿日：2004/12/01(Wed) 22:11

第２号被保険者で生活保護の方です。訪問介護、福祉用具貸与、そして、居宅療養管理指導を受けているそうです。前月の給付管理票が返戻で返ってきたそうです。国保連に問い合わせたら、居宅介護支援事業所名が違うとか・・・。市に確認したところ、間違ってはないとのこと。請求について聞いても介護保険課係は生保課に聞いてくれと。生保課は良く分からないとのこと。しかし、介護保険証は発生せず、居宅サービス計画の届出自体もないので、仕組みが分かりません。また、介護券どおりの情報は入力しているとのことで、何がどうなっているのか。また、サービス事業所も返戻なので、文句言われっぱなし。居宅療養管理指導を行っている事業所からも。でも、居宅療養管理指導って、給付管理票には記載されないのでは？じゃあ、なぜ返戻？台帳のせいなのでしょうか。本を見ても詳しく載ってません。流れというか仕組みを誰か教えてください。

Re: 生活保護の第２号被保険者

hiyori - 2004/12/02(Thu) 00:54

給付管理の介護券は出ているのでしょうか。

Re: 生活保護の第２号被保険者

まーくん- 2004/12/02(Thu) 08:34

？？？居宅にも給付管理の介護券があるんですか？？？

Re: 生活保護の第２号被保険者

masa - 2004/12/02(Thu) 09:12

整理して考えてみましょう。本ケースの場合
「第２号被保険者で生活保護の方」ということです。つまり40歳〜64歳の方で生活保護を受けているけれど医療保険に加入している方ですね（40歳以上65歳未満の医療保険未加入者は、介護保険の被保険者でないですから）

介護保険の被保険者である場合には、補足性の原理により保険給付が優先し、自己負担部分が生活保護からの給付（介護扶助）となります。つまり9割分を介護保険給付費から、1割分を介護扶助として公費請求という内訳になります。

そして「生活保護法の介護扶助は、介護保険の給付対象サービスにおいて介護保険が優先適応され、利用者本人負担は介護券に記載」とされており当然、介護券は出されているわけですし、

＞介護保険証は発生せず、居宅サービス計画の届出自体もないので

こういうことはあり得ないと思えます。

ですから本ケースの返戻の理由として考えられるのは

1.給付管理表の問題ではなく、請求事業所で請求する際に公費請求分と介護給付費請求分を適切に分けて請求していない

2.居宅介護支援事業者の介護給付費明細票に公費番号が記載漏れ

3.そもそも本ケース「介護保険証は発生せず、居宅サービス計画の届出自体もないので」ということが本当なら、これは2号被保険者に該当しない医療保険未加入者ではないか。という大きな間違い。

こういうことが考えられるのではないでしょうか。

もうひとつ考えられますね。生活保護の方でも2号保険者の方でケアプランを支援事業所に作成してもらっている場合は「居宅サービス計画を作成する事業所名の届出」が必要なはずです。これ自体が行われていない（特に文面で「居宅サービス計画の届出自体もないので」という文章から考えると）ために居宅介護支援事業所が届けられていないということで返戻になった、ということも考えられるように思います。

Re: 生活保護の第２号被保険者

ミルモ - 2004/12/02(Thu) 09:58

第２号被保険者で生活保護の方は、全額介護扶助（医療保険にも加入しておらず、医療券で受診
第１号穂保険者で生活保護の方は、自己負担分が介護扶助・９割介護保険ではなかったでしょうか？

間違っていたらすみません。。

hiyoriさんのおっしゃるとおり、2号みなしの方については、ケアマネが、利用票を福祉事務所の生活保護課の提出していれば、居宅介護支援事業所にも介護券が送付されます。

返戻の理由の可能性としては、

１、ケアマネが生活保護課に利用票を提出していない
２、生活保護課が、手続きを怠った（実際に2度ほどあって困ったことがあります。後日生活保護課から謝罪がありましたが・・）

このような可能性はいかがでしょうか？

Re: 生活保護の第２号被保険者

めじなシライ - 2004/12/02(Thu) 10:14

＞介護保険証は発生せず、居宅サービス計画の届出自体もないので
＞「第２号被保険者で生活保護の方」では無くサービス依頼届け（上記の文面より勝手に解釈〜）及び介護保険証が無い事から被保護者と推測できると思います。よって介護保険の被保険者ではない、だから＞「請求について聞いても介護保険課係は生保課に聞いてくれと。」＝保険者は分からないと推測できます。
�@介護券の情報の転記ミスまたは介護券の情報自体が誤っているのではないのかと思われます。場合によっては被保護者異動連絡票を確認（福祉事務所）する必要があると思います⇒事業所にも届くと思いますが？
介護券＝被保護者異動連絡票（国保連用）＝居宅介護支援事業所の請求書であるならば＞「居宅介護支援事業所名が違う」は起こりえないと考えます。
＜以下は文面よりエラーの原因と考えにくいが＞
�A請求書は公費請求になっているか？⇒区分欄「12」で請求（記載）しているか？
�B給付費明細書は介護保険被保険者の人たちと別紙で作成しているか？⇒公費負担者を1番上に記載するため別紙になる、もちろん情報には公費受給者番号必要。※介護保険被保険者では無いが、欄にはHで始まる被保険者番号を記載する
�C事業所が生保の事業所届の指定をしていない（未登録）
�A〜�Bすべて介護券が根拠となります。

被保護者異動連絡票には届出日がありますが記載しない（サービス依頼届とは違うから）※記載しても国保連審査は無視されるため、請求は通過した事例を聞いたことはありますが・・・
＞流れというか仕組みを誰か教えてください
対象者とワーカーと話し合われる？またはケアマネジャ相談〜認定に必要な事務は福祉事務所〜保険者依頼〜必要な情報が福祉事務所よりあがり、ケアマネジャは通常のケアマネジメントを行う（福祉事務所に必要なケアプラン等関係書類等を送付する）〜後は普通の業務で事足りると思います。

＞これは2号被保険者に該当しない医療保険未加入者ではないか。という大きな間違い。
masa様がご指摘の被保護者でよろしいのではと思いますが、どうでしょう？

Re: 生活保護の第２号被保険者

masa - 2004/12/02(Thu) 11:09

ミルモさんの2号の解釈は少し違いますね。

前述したように2号の被保護者の場合は医療保険加入者と未加入者で扱いが違い、後者はミルモさんが言うように全額公費負担で「全額介護扶助」として支給されます。ただしこの場合は生活保護の2号被保険者というカテゴリーには入らず、40歳〜64歳の生活保護受給者で2号被保険者に該当しないもの、ということだろうと思います。　

しかし前者は被保険者となり、補足性の原理により保険給付が優先し、9割分は保険給付、自己負担部分が生活保護の介護扶助からの支払いです。

Re: 生活保護の第２号被保険者

ミルモ - 2004/12/02(Thu) 12:09

あいにく担当している限り、２号生活保護の方は、皆医療券対象です。２号で生活保護を受けていない方は医療保険に加入しています。

２号で生活保護を受けているが、医療保険に加入している方には出会ったことがございません。

今後のために2号・生活保護受給者で医療保険に加入している場合のケース詳しく教えていただけないでしょうか？

医療保険とは、国民健康保険及び厚生年金に加入しているしている方と思いますが、こちらの地域では、生活保護を受給している方は全て介護扶助による医療券で、国保にも厚生年金にも加入できないようなんです。
65際を越えている生活保護受給者みついては、９割が介護保険、1割介護扶助の利用者負担無しと理解しています。

私の理解力が不足していると思うのですが、２号被保険者でかつ生活保護受給される場合、国保や厚生年金には加入できないので、２号被保険者かつ生活保護の場合、医療保険（国保・厚生年金）への加入は不可だと認識していますが・・・

文字でのやり取りなので、私の受け取り方が間違っていたらごめんなさい。また、私の書き方がおかしかったらごめんなさい。

今後のためにぜひとも教えていただきたいので、私の解釈のおかしなところにお気づきでしたら、ご返信よろしくお願い致します。

Re: 生活保護の第２号被保険者

masa - 2004/12/02(Thu) 13:40

いえ生活保護の方でも医療保険加入者という方は実際は数多くいらっしゃるのですよ。国保との併用はできないものの、社会保険の医療保険と生活保護は併用可能なので、社保加入者の被扶養者になっている場合があり、この場合、生活保護受給者でかつ医療保険加入者である方が存在するのです。

Re: 生活保護の第２号被保険者

ミルモ - 2004/12/03(Fri) 21:19

私が遭遇していなかったようで、生保の医療保険加入者が、実際にいらっしゃる・・ということはわかりました。

・・でもどうしてもわからないんです。

国保以外の被雇用者が会社で加入す社会保険のことですよね？厚生年金は週実働３０時間以上の雇用者に、会社が加入する義務があると思います。（もちろんそれ以下でも加入してはいけないわけではないのですが、会社の負担金もあるので、週実働３０時間未満の雇用者に対し厚生年金に加入する会社は少ないと思われます。）

扶養者が働いており（社会保険にも加入しており）、給与所得があるものの、世帯の最低生活費に満たないため、不足分について生活保護を受けている・・という解釈でよろしいでしょうか？

しつこくてすみません。
せっかくの機会なので、ぜひ知っておきたいと思っています。お忙しいと思いますが、よろしければご教授ください。

Re: 生活保護の第２号被保険者

悵 - 2004/12/03(Fri) 21:53

Ｈ番号のみなし２号さんの話ですよね。ケースワーカーに利用表を出して介護券をもらっていますか？それがあればケースワーカーがきちんと事務処理をしていれば国保連は通るはずです。みなし２号は全額生活保護からお金が出ます。よって他法優先でヘルパー等も支援費が優先です。その辺は大丈夫ですか？

Re: 生活保護の第２号被保険者

どるくす - 2004/12/03(Fri) 22:33

元投稿者の方に確認するのが確かと思いますが、一般的に「生活保護の２号」と言われる場合には、まず「２号年齢の被保険者でない方」と考えた方がよろしいでしょう。

（masaさんが最初にあげられた「３」のケース。いわゆる「みなし２号」。見分け方としては、悵さんが書かれているように「Ｈ」で始まる番号の方。）
本来の「２号」の方の場合には、いくら生保受給者でも、介護保険係が生保課に振ったりはしないでしょうね。

ミルモさんが指摘された「２」のように、生保課が手続きを怠ったか、入力処理を間違えた可能性があります（実は私が在籍していた福祉事務所でも国保連からエラーが返ってきたことがあります）。
いずれにしても「生保課は良く分からないとのこと」ではまずいので、生保課に再度調べてもらった方がよいように思います。

それから、ミルもさんのお尋ねの件ですが、

>扶養者が働いており（社会保険にも加入しており）、給与所得があるものの、世帯の最低生活費に満たないため、不足分について生活保護を受けている・・という解釈でよろしいでしょうか？

それでよろしいかと思います。
（実は私もこういう世帯を担当した経験はありませんが。）
机上で考えれば、安月給の方がたくさんの家族を扶養している（かつ、無年金の重度障害者のように加算が付く世帯員がいる）ような場合が該当するのではないかと思います。