食事提供に関するサービスの個別性と費用算定基準について

投稿者：ムーちゃん＠指導監査担当 投稿日：2004/04/01(Thu) 23:06

入所施設における食事提供については、基本食事サービス費として介護報酬の給付を算定します。
この食事提供については適時であることが費用算定基準等で定められています。具体的に何時何時と規定されているのですが、これがサービスの個別化を求める介護保険の趣旨自体と反するものではないか、という指摘をmasaさんから頂きました。

個人的な見解ですが、適時の規程はサービスの個別化に至る過程なのではないかと思っています。以前病院での患者に対する食事提供時間が問題となったことがあると思います。朝食は９時からで夕食４時から。明らかに、施設側の都合で食事時間を設定していることが問題となり、現在ではほぼ解消されていることだと認識していますが、明らかにその流れを組む規程だと思います。なぜ「過程」なのかというと適時の規程が費用算定基準に記載されているからです。食事の時間まで基準省令やそれにつながる解釈通知に規定してしまうのは厚労省としても違和感を感じ、将来に改正することを見越していたのではないかと推測しています。

んー、なんだかレスをつけにくいスレ立てになっちゃったかな。この件は、介護保険制度版で話題になったことなのですが、スレッドの趣旨から外れてしまいそうなので、masaさんの許可をいただきこちらにスレッドを立てさせて頂きました。皆様のご意見をお聞かせ頂ければ幸いです。

Re: 食事提供に関するサービスの個別性と費用算定基準について

兼任ＣＭ - 2004/04/02(Fri) 08:57

食事の「適時」についてですが，まさしく書き込まれているとおりだと認識しています。私も施設にいたときには，この「適時」を個人の要望に合わせた時間帯，と考えて，将来は（すぐにはできませんでしたが）個人の生活スタイルに合わせた時間帯に食事をしていただくという方向になるとスタッフに話してきました。要するに施設の都合に基づいた食事時間帯の設定ではなく，個人の生活様式に施設が合わせていくことが基本となる，と伝えてきました。
ただこれを実現していくためには解決すべき課題がいくつもあり，簡単な作業ではなかったのですが，おおむね方向性と必要性については理解されてきていたと思っていました。

よって私個人はこのような解釈が浸透し，個別化が進展していくことには賛成いたします。

Re: 食事提供に関するサービスの個別性と費用算定基準について

masa - 2004/04/02(Fri) 09:22

確かに過去の施設の食事提供時間は明らかに施設側の都合で「早だし」が行なわれていたという事実があり、夕食時間を指定しそれ以降でないと食事サービス費が減額となることで、施設の都合による時間に食事を出す、ということはほとんどみられなくなり、これは一つの成果であったことも事実です。

しかし本来の個別ケアというのは誰かに決められたルールの中でしか個人の動きが取れないということではなく、個人が選べるサービスの幅が広ければ広いほど個別ケアに近づける、というものだと思います。もちろん自己決定の原則の中でもそれは何でも許される無制限の自由を意味するものではなく、一般社会の規範やルール、サービス提供機関の機能による最低限の制限は受けるものではあります。

例えば食事時間も原則6時以降としても、個人によっては朝は9時頃ゆっくり起きて昼近くに食事をして、夕食は5時頃から晩酌しながらゆっくりとりたい、つまり2食で充分というニーズの方だっているだろうし、逆に6時〜夕食が始まっても、この時期は7時にナイターが始まるから、部屋でゆっくりテレビを見ながら食べたい、というニーズを持つ方もいるであろうし、それらの方々にどれだけ応えられるか、といのが個別ケアの原点で、何も国が決めた時間や場所で100人の利用者が一斉に食事するなんていうことがベストだと思っている人は誰もいないと思います。
ただ決められたルール内で一斉に行なえば一応指導はされないし、考えなくて良い分楽だし、そんなところだろうと思います。

既存施設でもユニットケアの思想を取り入れ、様々な取り組みが行われていることと思いますが、この中でも利用者と一緒に夕食を作りながら食べようという試みが行なわれたとき、6時以降でないと食事サービス費が減算だから、調理は終わったけど、後10分、食べるのを待ちましょう、なんていうことはナンセンスです。

利用者のニーズや生活リズムに合わせた食事提供時間、提供場所が考えられているなら、これは適正な食事サービスであろうと思います。そしてそういうサービス提供にして行かないと、特養にもホテルコストが導入される時代に、利用者から選ばれる施設にはない得ません。

国も既存特養に対し集団的ケアの批判をするのなら、それらを助長するような規定は廃止すべきです。ムーちゃん＠指導監査担当さんが言われるように「個別化に至る過程」であることを望むとともに、その過程はそろそろ通り過ぎて、やめちゃって、第3者評価も含めて別な視点で食事サービスも評価すべきです。

Re: 食事提供に関するサービスの個別性と費用算定基準について

Mr.M - 2004/04/02(Fri) 09:47

本件に関しては、兼任ＣＭさやmasaさんが書かれている内容が、利用者を主においた施設の考え方であって、私個人もそして当施設もそうありたいと考えていることなのですが、実地指導に来られる方々の解釈というか見解がまちまち（四角四面な指導だったり、理解を示した上での指導だったり、はたまた・・）であり、老人福祉の理念や介護保険の趣旨、法解釈等々を理解できていないボスたちは、これによってユラユラと方向転換をはかり、現場サイドに悪影響を及ぼしている施設があることも事実であろうと思います。
ということで、ムーちゃん＠指導監査担当さんご自身が、実地指導や指導監査に入られた時、この辺の解釈等どのようにご指導されていらっしゃるのでしょうか。

Re: 食事提供に関するサービスの個別性と費用算定基準について

ムーちゃん＠指導監査担当 - 2004/04/02(Fri) 22:16

実例があります。
少し前のことですが、１０時に施設に伺ったときに３人の方が食堂で食事をとっておられました。ケアプラン等の記録を見せて頂き、若干の質問をし・・・・・・・・減算にはしませんでした。（相当迷ったのですが）

あまり軽はずみなことは言えないのですが、留意事項（老企）は上位の省令等の一般的な解釈の仕方を示しているのであって、それが全てではないと思っています。
適時、についていえばそれが入所者にとっての適時であるということを、プラン上で明らかにされているのであれば、指導とはしなくてもいいと思っています。（プランとしては文句ありません。食事の減算をするかどうかです）あと、批判を承知で書きますが施設全体とプラン担当者の心証（と言っていいのか・・・熱意とか、うまい表現が見つかりませんが）が判断要素になってくることは否定しません。この辺の感覚は重要だと思っています。独善になってはいけないのはもちろんですが。

ただ、Mr.Mさんがおっしゃっているように、指導担当者により温度差があるのは事実ですし、昨今の加算減算を重視した指導体制の流れには危惧を感じております。少なくとも、内部的には見解の統一を図ろうとはしているのですが、全国的にとなると、難しいというのが正直なところです。よく話題になるローカルルールというのも、こうした経過から生まれてくるものです。

Re: 食事提供に関するサービスの個別性と費用算定基準について

Mr.M - 2004/04/03(Sat) 21:54

ムーちゃん＠指導監査担当さん、レスポンスありがとうございます。文面で指導の様子が目に浮かぶようです。是非ムーちゃん＠指導監査担当さんのような方が実地指導に来ていただきたいものです。たぶん建設的なお話が出来るのではないかと思います。付け加えっぽくて申し訳ないのですが、当地の担当者もとてもポジティブな考えの方です。