福祉施設の医療

投稿者：Boo 投稿日：2002/12/19(Thu) 13:13
実は私が今、直面している壁がありまして、それは、福祉施設における医師や看護師をはじめとする医療関係者との対応です。
私の施設嘱託医は、独善傾向が強く、その対応に苦慮している所です。
基本的に考え方が違うのか、利用者さんに対しての対応が「医療」を中心に施設運営にまで関与してくる始末です。
具体的には、要介護度の重い方やその家族に、直接「重い状態では入所できない」とか、「痴呆状態がひどければ入所を受け付けるな」など
その度に、入所要件やリスクヘッジが禁じられていることなどを説明はするのですが・・・
看護師（もともとマイナス志向に動きやすい）も医師の言葉にのって、せっかくプラスに傾いた施設の方向性に、水をかけてしまう状態になっています。施設長とも検討し、対応方法を考えてはいますが・・・皆さんは、どうですか？困っていませんか？

Re: 福祉施設の医療

BOB - 2002/12/19(Thu) 15:32

実はここ数ヶ月うちも同じような傾向に見えています。
しかし、すこしずつ方向を戻そうとする努力はしております。
そのときのひとつの口上としては、今回の入所指針関係ですよね。
医療ニーズが全く無い要介護５なんてあまり聞かないでしょ。この辺から口説いたりなだめたりすかしたり・・・まあ様々な作戦を立てています。Booさんの所では入所については複数での入所判定をしているでしょうか。こういうのも意外と反対させない場作りになりますのでいいかもしれませんよ。

Re: 福祉施設の医療

がらこ - 2002/12/19(Thu) 16:03

ＢＯＢさんのおっしゃるように、今回の入所指針がいい機会になると思います。やはり、入所の段階から施設の考え方をはっきりさせて医師にも納得して同意してもらうことが（逆インフォームドコンセント）必要だとひしひしと感じます。特養における医療については、系列病院のあるなしや、地域の医療体制、嘱託医と施設の関わりで様々な姿があるでしょうけど、とにかくこの施設ではここまで看るとか、看護師等の配置上ここまでが限度とかいうことを施設経営サイド、職員サイドが嘱託医としっかり話し合う必要があると考えます。

ということで、上記のようなことをこれからやれたらいいな、などと思っています。説得力なくてすいません。

Re: 福祉施設の医療

丹波ささやまkaigo-2002/12/19(Thu) 17:34

さて、お悩みのことについて施設関係者でもない私が口を挟むのは問題があるように思いますが、何でも興味を持つ悪い癖でレスしてしまいますがご容赦ください。
　先の入所問題での施設長会議での話なんですが、ある施設長から「要介護度の重度であっても入所順位の通りにはできない」「例えば胃ろう等の経管栄養の方は人員体制によって受けれる人数が限られています。４人ぐらい…」というような発言がありまして、他の施設長からもクレームがつき紛糾しました。
　私も医療色の強い方を受け入れるのは限度があるように思っていましたが、「胃ろうなんかはそんなに大きな負担ではない！」と言う施設長もあったので、やっぱりこれは間違いであったとの認識です。
　嘱託医が入所について口を多く挟むのは疑問にも思いますし、施設の看護師が言葉に乗って重度者を受けないように動かれるのも問題かと思います。がらこさんやＢＯＢさんのおっしゃるように施設内での入所判定の基準に医療内容についての方針を明確に持つことが必要と思います。
　保険者としては、経営面や看護体制で重度の入所が議論されていたこととは今まであまり考えていませんでしたが、少し入所判定基準問題でも話し合う必要がある認識をさせていただきました。

Re: 福祉施設の医療

masa - 2002/12/19(Thu) 17:48

私の施設は理事長が現役の医者ですが、幸い、Booさんの悩まれているような事はありません。入所については施設の自主的判断で行っており、今度、入所新ルールが決定され、入所に対して、施設独自の判断が殆ど働かなくなる事も理解していただいています。むしろ医療依存の高いケースや、痴呆による問題行動が激しいケースなどについては病院対応が良いのではと私自身が考えてしまう事もあります。。
しかし、もしそうでなく、施設内の医師や看護師までもが
＞利用者さんに対しての対応が「医療」を中心に施設運営にまで関与してくる始末です。

こう言う状態となると、非常に困ると思います。その医師は経営者とは別なのでしょうか？やはりこういう場合、施設長が毅然と対応するしかないように思います。可能なら監事にも協力を得て、施設として出来る事、出来ない事を医師に理解してもらうよう施設長が中心的に折衝するはかないように思います。（ごめんなさい、役に立たなくて。Booさんなら、その辺のとことはすでにご承知だとは思いましたが、他に良い方法が考えつかない。）
それと医療依存などのケースを施設体制により受け入れ人数が限られてくるのは仕方なく、その調整は必要だと思います。今回の道老施協案では、その辺は、それぞれのランク(A〜E)ないの順位付けはその部分の考慮が出来ると言う事になっていますよね。その辺も明記した当施設ルール（市と協議の上で）を数日中にトップに掲載したいと思います。

Re: 福祉施設の医療

Boo -2002/12/19(Thu) 19:34

がらこさん、どうもありがとう。
逆インフォームドコンセント！いいですね。
じつにかっこいいです。

BOBさん、いつも適切なアドバイスをいただいて、
いつも感心しています。
いろいろな戦略が必要なのですね。医師という仕事はやはり特殊で、例えば、話し方ひとつとっても、やはり気をつけなければならないですよね。介護保険導入直後に、ケアマネがかかりつけ医の意見書をいただくとき、大変苦労したという話も聞いています。

そしてmasaさん、いいですね。星の数ほど（ちょっと大げさ）いる医師の中で、理解力のある医師とめぐり合えるのは、やっぱりうらやましいです。
私としては、皆さんがレスをくれたように、施設のケアの供給量と受給量のバランスが必要だとは思っています。コップに入る水の量は決まっていますから・・・

でも、家族が在宅で要介護5の高齢者を支えているのに、専門職がいる専門施設であるはずの施設が、「今」援助が必要な方達に、痴呆重度や医療の必要性を盾に、拒否することには非常に抵抗を感じます。
だって、その人たちは一体どこへ行けばいいの？
Re: 福祉施設の医療

masa - 2002/12/19(Thu) 20:46

＞専門職がいる専門施設であるはずの施設が、「今」援助が必要な方達に、痴呆重度や医療の必要性を盾に、拒否することには非常に抵抗を感じます。

行き場所がない方々を受け入れるという姿勢は、ひとつのポリシーです。しかし能力を超えた受容は罪です。これは医療過疎の地域に技術のない医師が派遣される事と同じです。ユーザーは事情を知りません。あんたが選んだのだから質はどうでもいいでしょう、と言う事にはならないんです。自分の施設が、どれだけのキャパシティーを持っていて、どれだけのケアを提供させられるのか、これをケアの面だけで論ずるなら、特養はどこまでも責任があると思います。しかし出来る事と、出来ない事がある。医師が常駐せず、医療行為はケア職員に出来ず、看護師に数的制限がある、それですべての介護問題（医療問題を含んだ）を背負うべきだというのは私はゴーマニズムであると思います。出来る事は、どこより質高くする、出来ない事は、できないという、これも必要な姿勢と思います。

Re: 福祉施設の医療

福生のケアマネくん - 2002/12/19(Thu) 21:38

昨日、都ケアマネジメントリーダー研修の中で品川区の担当係長の入所指針の話を聞いてきました。
　いわゆる品川方式です。無意味なとりあえずの申し込みが急減し、緊急度の高い申込みの選別ができるとのこと。複数の特養を申し込む併願も無く、住民も緊急度がある時は早く入れることを認識してきているとのこと。
とりあえず組に順番が来てしまうと入っちゃうらしい。そんな介護度１・２が減ったことは介護保険料にも反映しているらしく今までの３３００円も基金を少し取り残すものの据え置くとのこと。
　ただ、区内、約４８００件のケアプランが在支１３地区で約４５００件を担当している事実もあります。

Re: 福祉施設の医療

BOB

さて、masaさん。
＞しかし能力を超えた受容は罪です。

これは本当ですね。実はうちの重度痴呆棟については自分なりに自負するものがあったのです。しかし、現状を考えた時に開設当時に受けていたような利用者さんを受けるだけの能力が今はないと感じています。ですからそれなりの利用者さんを判定にかけざるを得ない状況です。悔しい思いをしながら選択をせざるを得ないこの状況ですが、介護事故につながる位なら受けない方がその型の為とも考えています。

しかしこの様な言い方をすると怒られちゃうと思いますが
あえて言いますけど、うちの重度痴呆棟は「野生の王国」とまで言われていました。「夜になれば寝かしても寝かしてもゾンビのようにみんな起きてくる。」という職員もいた位でした。しかし、事故はなかったんです。
今はとてもこうした方ばかりのフロアにはできません。
やはり今のうちのポテンシャルを考えたら状況に添うような人選しか出来ないのでしょうね。

情けない懺悔をしてしまいましたが実際masaさんが言われるとおり出来ない事は出来ないという事も必要でしょうね。
しかし、出来るのに一部のネガティブな感覚を持った職員のために前向きな姿勢が取れないのは何とかしないといけないでしょう。キャパシティの中で対応できるものであれば是非何とかしてあげていただきたいと考えます。
うちも必ず元の痴呆棟に戻そうと努力しています。でなければ困っている方を助ける事は出来ないからです。

Re: 福祉施設の医療

丹波ささやまkaigo- 2002/12/19(Thu) 23:06

こんなことを書いたら叱られるかもしれませんが、ＢＯＢさんのレス内容で少し教えて欲しいのですが…当市内の施設で事故がありました。ショート利用者（月のうち半数は利用）が朝方に「ドッスン！」と音がしたので宿直中の職員が行くと倒れられていた。直ぐ救急車で入院となり「脳挫傷（診察医によると交通事故に匹敵）」と診断、水頭症も併発し意識不明の重態となりました。その事故報告時に施設長と私の話の中で「このケースは、防ぎようがないです」「この事故の責任をとれと言われると、重度の痴呆の方は利用して貰われない！」とのやり取りがございました。
　私は、「本当のこれでいいのかな？」と少し思っています。重度の痴呆の方ほど在宅介護が困難ではないかと考えていますから、痴呆棟が無くても特養施設で受けて頂かないと、どこへいけばいいのか家族は路頭に迷うのではと思います。このような危険行動のある方について施設側としてどのような対策が考えられるでしょうか？
　また、このような場合には利用開始時に家族へ「施設でのリスク」についてはどう伝えておくべきなのか教えてていただきたく思っています。　抽象的で難しい質問ですがお教えできる範囲でお答えいただけないでしょうか

Re: 福祉施設の医療

BOB - 2002/12/20(Fri) 08:47
痴呆の受け入れについてですが、
上記に挙げておりますが、うちでは重度痴呆棟がある以上受けつづけますし今も他で断られている方々を受けています。
これは丹波ささやまkaigo さんがおっしゃる＞家族は路頭に迷うのではと＜という事を常に気にしているからです。
うちの体制が過去に比べてゆるくなってしまってはいますが、方向性を少し動かしたあたりから全く無かった事故が起こり始めました。
しかし、上記にもある「防ぎようの無い事故」はありますね。
ただ、その時の対応の仕方が大切なのではないでしょうか。
特養は生活の場ですからケガや病気は当然のようにあってしかりなのではないでしょうか。私たちはそんな時にどうするかということも含め打ち合わせをしながら重度のかたがたを受けつづけています。

Re: 福祉施設の医療

Boo -2002/12/20(Fri) 09:31

施設のキャパの問題は、確かに皆さんのおっしゃるとおりだと思いますし、私自身も同じように考えてはいます。
masaさん、誤解のないようにしておきたいのですが、施設の標準化がなされてない今、重度痴呆である、胃ろうである、ということを理由にキャパがあるにもかかわらず、門前払いしてしまう施設が少なからずあることに、憤りを感じるのです。
単純に在宅でできることが、施設ではなぜできないの？と考えてしまう自分がいるってことは、家族の方の中にも同じようにいるのでは・・・と思ってしまいます。施設の理屈は社会の理屈とは決してイコールではありません。

ケアの供給量を需要量が超えてしまった場合、当然リスクの発生率も高まってきます。ケア場面におけるリスクマネジメントは、一にも二にも家族との情報の共有化だと、職員には話しています。その上で考えられるリスク、施設の方針、対応の方法を説明すること、それもできるだけタイムラグを起こさずに・・・を基本としています。

BOBさん、丹波ささやまkaigoさん、HNの件もうちょっと考えてみます(笑)。

どんどん最初のスレ内容が変化していますが、それもまた掲示板の面白い所で、masaさんの管理人としてのご苦労に感謝します。

Re: 福祉施設の医療

masa -2002/12/20(Fri) 11:02

いえこの掲示板の管理は全然難しくないですよ。参加者の方の見識の高さ、まじめな議論の姿勢に感謝するばかりです。Booさんとのこの議論も建設的で良いことと思います。おしゃっていることも良くわかります。介護保険になってから、特養でも看護師のいない日がある、という施設は少なくなりつつあると思います（うちは少し遅れました）しかし看護師が一人しか勤務していない日もあります。経管栄養の問題もキャパは限られていると思います。ですから施設がもつ医療機能とのマッチングへの配慮は必要なことであると考えます。

＞単純に在宅でできることが、施設ではなぜできないの？

この答えは簡単です。同居家族に許されている医療行為が、特養の介護職員には法的に禁止されているからです。これがクリアされれば変わる状況は多いと思います。特に先日、介護職員の医療行為に関して非常に厳しい保健所の指導が某施設において行われておりますことも情報として持っております。

Re:福祉施設の医療について

BOB - 2002/12/21(Sat) 00:15

Booさん。
＞施設の標準化がなされてない今、・・・

私はこの件については標準化は難しいし当面ありえないとまで考えています。又、各施設に特色があっていいのではないかとも考えています。決められたハード（例えば建物とかね）のなかで出来る事や出来ないこともあるでしょう。今年の春に同じブロックの施設から一人の方を受けました。その方は重度の痴呆で軽い麻痺がありながらADLはかなり高い方です。施設はそこそこ年数がたっていまして痴呆棟というものが存在していませんでした。この方が外に出て行くのは簡単なことで、裏に山を抱えていますのでそこに入っていってしまうこともしばしばあったとのことでした。見つけることが出来たからよかったものの見つからなければとんでもないことになっていたでしょう。ということでうちで受けたのですが、こうしたことも実際あるんです。そして、もともとの母体が医療系という所もありますね。そうしたところは医療系のニーズが高い方でも受けることができるでしょう。
こうした意味での得手不得手はどこにでもあるし、そうした分野別の強さを持つ施設があってしかりとも考えますが如何でしょうか。

そして、
＞ケアの供給量を需要量が超えてしまった場合、当然リスクの発生率も高まってきます

とされていますが、私は需給のバランスと比例するものではないような気がしますが如何でしょうか。私が読み違えているのでしょうか。様々な意味のなかで重度の方が十人申し込んでいてその方々を十一の施設が受けましょうといってもその方に対するリスクマネージメントは変わらないと思いますよ。

Re: 福祉施設の医療について

Boo - 2002/12/21(Sat) 10:52

>分野別の強さを持つ施設があってしかりとも考えますが如何でしょうか.

BOBさん、おっしゃるとおりだと思いますよ。施設のカラーは合って当然だと思いますし・・・すみません。自分の周囲の施設の状況と比較しながら考えるからいけないんでしょうかね(笑)
最低基準が最高基準になって、それで良しとする体質・・・そうですね。BoBさんのような施設もあるのですね。ちょっと狭い視野で、反省してます(→o←)ゞあちゃー

＞私は需給のバランスと比例するものではないような気がしますが如何でしょうか。

リスクマネジメント自体は、変わらないですよ。ただ、施設のキャパの問題を想定していました。医療に対するキャパが、施設には、医療法上、体制上、制限があるのは、masaさんがご指摘の通りです。行動障害を伴った痴呆高齢者や転倒・転落を繰り返す利用者が大勢いた場合、職員の人数や配置からリスク発生率が高まる。ということを言いたかったわけで・・・`

Re: 福祉施設の医療について

BOB - 2002/12/21(Sat) 12:43

あっ！その辺の真意が読み取れました。確かにうちの痴呆棟は職員を厚めにいれてますからね。

Re: 福祉施設の医療について

あっこ - 2002/12/21(Sat) 21:27

突然おじゃまします。最近　入所された方で　６１才　脊髄小脳変性症
独居　介護１。今年から初めて苑が入所判定を任されることになりました。苑のデイサービスも利用されていて状態はわかっており問題なく２ヶ月前医師、支援センターのケアマネ　福祉課の長を交え入所順位３番目に決まっており、この度入所となりました。この段階で週３回、持病の進行防止の点滴を４０分、訪問看護で行っていることがわかりました。私も入所判定委員会なるものが情報交換や意見を聞けるものと　思っていたことや資料不足等反省していますが。
医療行為、点滴など医療ニーズの強い方は苑には入所させられない今回の入所は間違いだった。という上司の見解です。看護師は「　苑では点滴できないので病院に送迎してください。」何とか週１回でも苑でやってもらえないかというと　「１回できるとなると　やれば　できるということになるので　ずっとやらなくてはならなくなる。」　苑意外の出席者は「週３回の点滴が問題になるとは　思っていなかった。在宅でできていたことが、なぜ特養でできないのか？　なんのために看護師がいるのか？と（　在宅のケアマネが私に言った言葉です。）
６１才　と若く　がんばりやで　できることは　なんでも　自分でやろうとする方で　ひっくりかえりながらも（筋力低下　歩行困難）手をかそうとすると大丈夫と言って立ち上がります。点滴意外に医療処置はなにも　ありません。苑での点滴と　病院への送迎の手間は関わる人が違うというだけで差異はないと思うのですが本人の疲労はいうまでもありません。そのところも話したのですが通院でもう少し様子をみようということになりました。
掲示板を読んで受け入れの医療体制で医療行為の点滴は何人まで、胃婁は何人までと考えることもできるのだとわかりましたが
それもその人（職員）の考え方や立場によって変わるし状況にもよるしと思うと難しいですね。すぐ２回目の入所判定委員会です。
苑の受け入れ医療体制の見直し掲示板で勉強した判定規準の資料の準備（もっとはやくするべきでした。悔やまれます。）掲示板には今私が向かっている問題が、たーくさんとりあげられてあり
いつも読ませていただいています。
＜同居家族に許されている医療行為が、特養の介護職員には法的に禁止されているからです。これがクリアされれば変わる状況は多いと思います。特に先日、介護職員の医療行為に関して非常に厳しい保健所の指導が某施設において行われておりますことも情報として持っております。＞
医療行為自体　禁止されているのか、介護職の独自の判断で行える医療行為が禁止されているのでしょうか。またその詳しい医療行為の線引きのリストはどこかで出されているのでしょうか。教えて下さい。

Re: 福祉施設の医療について

BOB- 2002/12/21(Sat) 22:04

実は私の義母は同様の病気で苦しんでいます。
この病気にはいくつかの種類があることは御存知の通りですがその中でオリーブ橋というのは進行が早いようです。
今要介護１という事ですがもし私の義母と同様であれば２年で寝たきり全介助になるでしょう。そして療養型病床群を探すようになると考えます。
点滴については医師の指示のもとに看護師がする事もあると考えますので状態が上記のようになるまでに療養型を探すというように出来ればその方も幸せなのかと思います。
脊髄小脳変性症というのは見ているうちにどんどん進みますので確かにたいへんでしょう。ただ、状態がある程度抑えられているうちに準備をするべきと思いますのでお知らせいたします。
参考にはならないかとは思いますが大雑把な報告を致します。

Re: 福祉施設の医療について

二上　浩- 2002/12/22(Sun) 05:59

私は、脊髄小脳変性症の三つのケースに関わった事があります。
若い頃の発症で、障害者の人生を送られた方。
４０歳代で発症し、症状が安定している方。
７０歳で発症、進行の非常に早い方。

あっこ さんのケースは、現在、医療管理が必要な方ではないかと推測いたします。点滴が・・・ということではないかと思います。
３つ目のケースの方は、退院後在宅サービスの相談をしていましたが、サービス利用開始前に再入院になりました。

話は変わりますが、母は一昨日、老人が多く入院されている病院に入院しました。（この件については、後日、ＨＰで紹介する予定にしています）
入所入院を考える時、本人の状態に一番適した機能を持った施設を選ぶ事だと考えます。
私は、市内のほとんどの施設について機能を知っていましたので、自分で選びましたが、利用者側は知らないと思います。
相談業務の方は、教えてあげて頂きたいと思います。

保健・医療・福祉施設間の連携で、利用者本人に一番適した施設入所・入院が出来れば良いと考えています。参考にして下さい。

Re: 福祉施設の医療について

masa - 2002/12/22(Sun) 09:21

＞医療行為自体　禁止されているのか　介護職の　独自の　判断で行える医療行為が禁止されているのでしょうか。また　その詳しい医療行為の線引きの　リストは　どこかで　出されているのでしょうか　

医療行為は介護職員には認められていないのが現状です。これは医師や医師の指示のもとの看護職員の専業行為です。しかしこれらの医療行為の具体的行為についてはどの法律のも明記されていません。ですから線引きの難しい部分が出てきます。例えば、点滴は医療行為と見て間違いないでしょうが、点眼はどうなのか、白内障の治療として点眼が必要なケースと、市販の目薬を習慣として点眼しているケースを同じく扱うのか、などは意見が分かれてしまいます。また同居家族に出来て、施設の介護職員にできない代表例はインシュリン注射があると思います。
ところで、＜週３回　持病の進行防止の　点滴を４０分＞という状態は施設で対応出来る範囲に思いますし、キャパの問題はあるにしても今後、特養も少なくとも日中は365日看護師の勤務している状態が求められてくる、と考えています。

Re: 福祉施設の医療について

過去ログ検索画面に戻る