施設内介護計画（ケアプラン）見直しのタイミングについて

投稿者：ＰＴ大渕 投稿日：2005/12/15(Thu) 12:26 No.21670          

当特養では全入所者について施設内介護計画を、「1:定期に６ヶ月に一度」「2:状態著変のあった際随時」に、アセスメントからやり直し作り直しています。それに加えて、「3:要介護度有効認定期間終了〜更新時」にも、同じくアセスメントからやり直しています。

そして、上記１〜３の見直しタイミングが複雑に絡み合い、「計画が立てにくい」状況です。（介護担当者のアセスメント作業やプラン原案作成作業、カンファレンス、ご家族を招いてのサービス担当者会議などの先々の計画立て）

そこでお尋ねですが、上記3:の「要介護度有効認定期間終了〜更新時」にも施設内ケアプラン見直しが必要とされているか？確認したいのです。特養入所の方々ですので要介護度も変わらない方も多いわけで・・。3:を省略できるのならばそっちが楽だけどなぁ・・と。

Re: 施設内介護計画（ケアプラン）見直しのタイミングについて

MGF - 2005/12/15(Thu) 12:46 No.21673         

老健相談員をしております。当方の状況を少し。

当施設でも１・２・３すべて行っております。

違う点といえば１の定期を3ヶ月ごとに行っているところでしょうか。監査時に県の担当者に相談したところ「当地域の認定期間は３ヶ月の倍数になっているのだからあわせればいいじゃないですか」とのアドバイスで、現在に至っています。

変更申請時や新規入所者の場合には合わなくなりますが、その際はそのタイミングで行っています。

Re: 施設内介護計画（ケアプラン）見直しのタイミングについて

masa - 2005/12/15(Thu) 14:31 No.21680         

老人保健施設の場合は3月に一度、在宅復帰検討を行う必要があり、これがケアプランの更新とリンクされて考えられるところからケアプランも３月ごとに更新しているところが多いようです。

特養も本来、短期目標の期間に合わせて更新する、それが概ね３月だという意見もありますが、例えば定員１００名の施設で、３月ごとにケアプラン作成に伴う諸作業（ケアカンファレンスを含めて）行なおうとすれば、年間最低400件です。つまり毎月３４件のケアカンファレンスとプラン再作成が最低必要で、これに新規利用者を合わせると４０件近い数字になります。

一方平均要介護度が3.5を超える現状から鑑みて、状態変化はそれほど激しくないことも考慮し、定期見直しは半月毎で問題なし、と判断されているところが多いでしょう。

さて本題です。

定期見直しについては、省令等では特に期間の定めはなく、指導要綱でも

「入所者についての解決すべき課題の把握を行い、必要に応じて施設サービス計画の変更を行っているか。」

「　�@定期的に入所者に面接すること。�A滴適にモニタリングの結果を記録すること」とされ、概ね６月は認められる範囲です。

そして介護認定との関連では

「計画担当介護支援専門員は、次に掲げる場合においては、サービス担当者会議の開催、担当者に対する照会等により、施設サービス計画の変更の必要性について、担当者から、専門的な見地からの意見を求めているか。

�@入所者が要介護更新認定を受けた場合

�A入所者が要介護状態区分の変更の認定を受けた場合」

とされており、更新期間ですべてプランの変更が必要だとはされておらず、あくまで新規認定と要介護度に変化があった場合のみ、プランの更新も必要とされています。

ですから

＞3:を省略できるのならばそっちが楽だけどなぁ・・と。(^^ゞ

これは問題ありません。

ただ、私の考えでは、要介護度は変化があるものですから、どうせなら定期見直しと認定期間をリンクさせて、自動的に定期見直し時期が要介護認定期間に合致するようにしています。

つまり初回のプランの作成から２回目の間の期間で、これを調整してしまいます。

例えば今日、施設に入所した方の最初のプランは今日からの日付で立てるわけですが（実際の作成日は観察が必要なので１〜２週間後になる）、この方の要介護認定期間が来年の２月末までであったとすれば、最初のプランの長期目標の期間を２月末までに定め、その時に２回目のプランを立てることにします。

認定期間が延長されている方でも同じで、例えば２年延長で、再来年の４月末まで認定期間がある方も、最初のプランの有効期間を来年４月にします。そうすれば２回目のプランが18/5/1〜18/10/31、３回目が18/11/1〜19/4/30となり、更新期間に合致します。

状態変化があった場合も同様に考えています。以上、私の方法です。

それでは認定の有効期間が６ケ月より先の場合、例えば今日入所した方で、認定有効期間が来年８月末の場合はどうなんだ、ということですが、これは２回目のプラン作成から６月後が８月末になればよいわけで、逆算して、最初のプランの有効期間を来年２月末までにします。

こういうやり方を、利用者の状況を考慮しない機械的方法と批判する方もいると思いますが、我々はプランを立ててなんぼの商売ではなく、良いサービスを行ってなんぼの世界なのであり、現場の職員がプラン作成に振り回されてはどうしようもないので、ある程度、合理的な方法を取り入れることは構わないと考えています。

Re: 施設内介護計画（ケアプラン）見直しのタイミングについて

ＰＴ大渕 - 2005/12/16(Fri) 10:38 No.21703             

MGFさん、masaさん、ありがとうございました。

そっか、老健さんは３ヶ月ごとなんですね、自分のところの状況を考えると、正直言うとちょっと想像できないです。

masaさんにご教示いただいた内容を参考に、ケアマネさんと検討してみます。大いに参考になります。どうもありがとうございました。