特養での医療レセプト請求について

投稿者：　あつ　投稿日：2005/02/18(Fri) 17:38

特養の嘱託医と配置医師の違いを教えて下さい。それと、特養で行われた医療行為は、どの医療機関から診療報酬請求するのですか？

Re: 特養での医療レセプト請求について

masa - 2005/02/19(Sat) 19:43

配置医師とは特要に配置される医師のことを言いい、嘱託とはその配置の形態の事を言います。ですから「配置医師は嘱託医師です」という言い方になります。なお非常に少数派ですが配置医師が嘱託ではない配置である施設もあります。

通常、特養での嘱託医師の医療提供に関わる薬剤費等の医療保険請求分は嘱託医師の所属する医療機関から行われます。

Re: 特養での医療レセプト請求について

 あつ- 2005/02/21(Mon) 08:41

例えば、配置医師がどこの医療機関にも属していない場合の診療報酬請求はどうなるのですか？（そんなケースはあり得ない？）また、医材は特養が業者から直接購入しても良いのですか？この場合はの医材の費用は入所者負担なのですか？
色々聞いてすみませんが教えて下さい。

Re: 特養での医療レセプト請求について

masa - 2005/02/21(Mon) 11:41

併設の診療所の医師か、他の医療機関に属する医師以外が配置医師とされることはあり得るのですか？私は考えられませんが、非常にレアケースがあるとすればその医師は施設で診察行為と施設内で行える医療行為とその指示を行い、実際の治療には利用者を外部の医療危難に通院させる以外ないのではないでしょうか。

何らかの理由で医療材料を特養が購入することはできますが当然医療保険請求の指定期間でない限り医療保険請求はできません。利用者負担なんていうことはあり得ませんよ。（保険請求できないもので一部認められているものは自己負担することはあり得るが）

Re: 特養での医療レセプト請求について

タマ - 2005/02/22(Tue) 10:54

私もよく分かりませんが、おそらくあつさんの頭にあるのは、既に一線は引退している70代や80代の医者、ということでしょうか。そういった方を嘱託医として契約することは可能か、ということのような気がします。

Re: 特養での医療レセプト請求について

masa - 2005/02/22(Tue) 12:22

今後の特養の運営にはターミナルケアの充実が不可欠といわれています。バックボーンとなる医療体制の充実もあわせて必要な視点と思え、そういう意味でも体制として、それはいかがなものかと考えざるを得ませんね。

Re: 特養での医療レセプト請求について

あつ- 2005/02/22(Tue) 12:29

私は、特養の協力医療機関となっている診療所に勤務しています。その特養は常勤医師配置加算を算定しています。しかし、医療に関するものはすべて当院の医師の指示となっています。協力医療機関というものは、あくまで緊急時の診療（特養で対処できないもののみの）を行うのが筋だと思うのですが、定期の投薬なども当院で行い、当院から診療報酬の請求を行っています。そうするといったい特養の配置医師とはいったい何をするためにいるのかを知りたいと思いメールしました。うちの特養が異常なんですかね？医療行為については「特別養護老人ホーム等における療養の給付の取り扱いについて」を読めばだいたいわかるのですが、うちのやり方をみていると何が正しいのかわからなくなりました。

Re: 特養での医療レセプト請求について

小型指導員 - 2005/02/22(Tue) 12:38

＞その特養は常勤医師配置加算を算定しています。しかし、医療に関するものはすべて当院の医師の指示となっています。協力医療機関というものは、あくまで緊急時の診療（特養で対処できないもののみの）を行うのが筋だと思うのですが、

なんだかヤバイ話になってませんか？基本的なことをお聞きしますが、「当院の医師」という方が、常勤医師として配置されているのですね？そちらの医療機関と特養は、渡り廊下で繋がっているというような構造なのでしょうか？つまり、「何かあればすぐに駆けつけられる」という体制なのでしょうか。

Re: 特養での医療レセプト請求について

masa - 2005/02/22(Tue) 13:34(2006/4/27 一部投稿内容訂正)

特養での嘱託医師の診療と保険請求に関しては「特別養護老人ホーム等における療養の給付の取り扱いについて」というのがあります。

これは通常保険請求する医療機関の医事担当者は必ず見なければならない文書であると思うのですが、この中で特養の嘱託医師の診察と所属医療機関のレセプト請求について細かく書かれているはずです。

それによると初診料、診察料については算定不可ですし、各種の指導料や管理料も算定できないものが示されていますが、それ以外については算定できるわけですから、処置、注射、投薬、検査、などは嘱託医師の所属医療機関で医療保険請求することは問題ありません。

仮に当該医師、医師の所属する医療機関の看護師が行った医療行為は手技料、使用した薬剤、材料のうち、算定可能なものはレセプト請求できるのです。

＞あくまで緊急時の診療（特養で対処できないもののみの）を行うのが筋

そういうふうにはされていません。慢性疾患を数多く抱える利用者の健康管理は嘱託医師の施設内診療と医療機関との連携で行われるものであり定期の投薬なども処方することは問題ないとされています。

それより小型指導員さんが言うように「常勤医師配置加算」を算定しているなら、

＞診療所に勤務しています

この状態が特養の常勤医師といえる条件を満たしているのかが大きな問題となると思います。

Re: 特養での医療レセプト請求について

出る的路地 - 2006/04/27(Thu) 13:34

通知にあるように「５　特別養護老人ホーム等の職員（看護師、理学療法士等）が行った医療行為については、診療報酬を算定できない。」とされており、これを受けて、特養の職員が行った処置や注射等については、手技料のみならず使用した薬剤や特定保険医療材料についても算定できないとする取扱が一般的ではないかと思います。
ローカルルールで算定できるとする県もあるかもしれませんが、注意が必要と思います。

このようなルールは平成９年の会計検査院の検査をきっかけに定められた経緯があり、

http://report.jbaudit.go.jp/org/h09/1997-h09-0181-0.htm

会計検査院のＨＰをみても、例えば平成１６年の検査でも、以下のような指摘がされています。
イ　特別養護老人ホームの職員が入所者に対して行った点滴注射等を注射料として算定していた。
　このため、上記６４，０２６件の請求に対し流山市ほか５３４市区町村等が支払った医療費について４３，９９０，４８２円の支払が適切でなく、これに対する国の負担額２４，４７２，３２４円は負担の要がなかったものである。
http://report.jbaudit.go.jp/org/h16/2004-h16-0179-0.htm

ローカルルールで可とされていても、会計検査院の検査が入った場合には認められなくなる虞があるように思えてなりません。
但し、これは私見ですので、もし誤っているようでしたら、ご教示をお願い申し上げます。