【特別養護老人ホーム等における療養の給付の取扱いについて】

診療報酬の改正に伴い、診療報酬と介護報酬、自立支援給付及び措置費等との整合を明確にするため、平成20年３月28日保医発第0328001号及び平成20年５月30日保医発第0530003号により、平成18年３月31日付け保医発第0331002号の一部が改正された。

改正概要

�@ 配置医師による診療は、介護報酬において評価されていることが明記されたこと。（記１）

�A 配置医師以外の保険医が施設入所者の診療をみだりに行ってはならないことについては全く変更がないこと。（記３）

�B 特別養護老人ホームにおける末期の悪性腫瘍である入所者に対して診療報酬が算定可能な場合について、在宅療養支援診療所の保険医である制限が廃止されたこと。（記４）

・訪問看護指示料

・在宅患者訪問薬剤管理指導料

・訪問看護療養費

�C 特別養護老人ホームにおける末期の悪性腫瘍である入所者に対して診療報酬が算定可能な場合について、算定可能な診療報酬が変更されるとともに、在宅療養支援診療所の保険医である制限が廃止されたこと。（記４）

・在宅患者訪問診療料→ 在宅患者訪問診療料２

・在宅時医学総合管理料→ 特定施設入居時等医学総合管理料

・在宅患者訪問看護・指導料→ 居住系施設入居者等訪問看護・指導料

１ 表題を次のように改める。

「特別養護老人ホーム等における療養の給付の取扱いについて」

１ 保険医が、次の(１)から(８)までのいずれかに該当する医師（以下「配置医師」という。）で

ある場合は、それぞれの配置されている施設に入所している患者に対して行った診療（特別の必要があって行う診療を除く。）については、介護報酬、自立支援給付、措置費等の他給付（以下「他給付」という。）において評価されているため、初診料、再診料（外来診療料を含む。）、小児科外来診療料及び往診料を算定できない。

(１) 養護老人ホームの設備及び運営に関する基準（昭和41年厚生省令第19号）第12条第１項第２号、特別養護老人ホームの設備及び運営に関する基準（平成11年厚生省令第46号）第12条第１項第２号、指定居宅サービス等の事業の人員、設備及び運営に関する基準（平成11年厚生省令第37号）第121条第１項第１号又は指定介護予防サービス等の事業の人員、設備及び運営並びに指定介護予防サービス等に係る介護予防のための効果的な支援の方法に関する基準（平成18年厚生労働省令第35号）第129条第１項第１号の規定に基づき、養護老人ホーム（定員111名以上の場合。以下同じ。）、特別養護老人ホーム、指定短期入所生活介護事業所又は指定介護予防短期入所生活介護事業所に配置されている医師

(２) 病院又は診療所と特別養護老人ホームが併設（「病院又は診療所と介護老人保健施設等との併設等について」（平成19年７月30日医政発第0730001号・老発第0703001号）にいう併設をいう。）されている場合の当該病院又は診療所（以下「併設医療機関」という。）の医師

なお、病院又は診療所と養護老人ホーム、指定短期入所生活介護事業所、指定介護予防短期入所生活介護事業所、指定障害者支援施設（障害者自立支援法第５条第６項に規定する生活介護を行う施設に限る。以下同じ。）、障害者自立支援法附則第41条第１項又は第58条第１項の規定によりなお従前の例により運営することができるとされた附則第41条第１項に規定する身体障害者更生援護施設（身体障害者更生施設又は身体障害者療護施設に限り、以下単に「身体障害者更生援護施設」という。以下同じ。）又は附則第58条第１項に規定する知的障害者援護施設（知的障害者入所更生施設（定員150名以上の場合。以下同じ。）又は知的障害者入所授産施設（定員150名以上の場合。以下同じ。）に限り、以下単に「知的障害者援護施設」という。以下同じ。）、盲導犬訓練施設、救護施設、乳児院又は情緒障害児短期治療施設が合築又は併設されている場合についても同様の取扱いとする。

(３) 障害者自立支援法に基づく指定障害者支援施設の設備及び運営に関する基準（平成18年厚生労働省令第172号）第４条第１号の規定に基づき、指定障害者支援施設に配置されている医師

(４) 障害者自立支援法第５条第５項に規定する療養介護を行う事業所に配置されている医師

(５)身体障害者更生援護施設の設備及び運営に関する基準（平成15年厚生労働省令第21号）第16条第１項第２号、第17条第１項第２号、第18条第１項第２号、第19条第１項第２号又は第38条第１項第２号の規定に基づき、身体障害者更生援護施設に配置されている医師

(６) 救護施設、更生施設、授産施設及び宿所提供施設の設備及び運営に関する最低基準（昭和41年厚生省令第18号）第11条第１項第２号の規定に基づき、救護施設（定員111名以上の場合。以下同じ。）に配置されている医師

(７) 知的障害者援護施設の設備及び運営に関する基準（平成15年厚生労働省令第22号第

28条第１項第２号又は第52条第１項第２号の規定に基づき、知的障害者援護施設に配置されている医師

(８) 児童福祉施設最低基準（昭和23年厚生省令第63号）第21条第１項又は第75条第１項の規定に基づき、乳児院（定員100名以上の場合。以下同じ。)又は情緒障害児短期治療施設に配置されている医師

２ 保険医が次の表の左欄に掲げる医師に該当する場合は、それぞれ当該保険医（併設医療機関の医師を含む。）の配置されている施設に入所している患者に対する一部の診療については他給付で評価されていることから、同表の右欄に掲げる診療報酬は算定できない。

３ 保険医が、配置医師でない場合については、緊急の場合又は患者の傷病が当該配置医師の専門外にわたるものであるため、特に診療を必要とする場合を除き、それぞれの施設に入所している患者に対してみだりに診療を行ってはならない。

４ 養護老人ホーム、特別養護老人ホーム、指定短期入所生活介護事業所、指定介護予防短期入所生活介護事業所、指定障害者支援施設、指定療養介護事業所、身体障害者更生援護施設、救護施設、知的障害者援護施設、乳児院又は情緒障害児短期治療施設（以下「特別養護老人ホーム等」という。）に入所している患者については、次に掲げる診療報酬等の算定の対象としない。

・退院時共同指導料

・在宅療養指導料

・外来栄養食事指導料

・集団栄養食事指導料

・乳幼児育児栄養指導料

・診療情報提供料（�T）（注２及び注４に該当する場合に限る。）

・後期高齢者終末期相談支援料（末期の悪性腫瘍の患者であって、特別養護老人ホーム等の配置医師と共同して行った場合を除く。）

・在宅患者訪問診療料（特別養護老人ホームの入所者であって、末期の悪性腫瘍であるもの（介護福祉施設サービス又は地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護に係る看取り介護加算を算定している場合の在宅ターミナルケア加算及び「注４」のただし書に規定する加算を除く。）を除く。）

・在宅時医学総合管理料

・特定施設入居時等医学総合管理料（特別養護老人ホームの入所者であって、末期の悪性腫瘍であるものを除く。）

・在宅末期医療総合診療料

・在宅患者訪問看護・指導料

・居住系施設入居者等訪問看護・指導料（特別養護老人ホームの入所者であって、末期の悪性腫瘍であるもの（介護福祉施設サービス又は地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護に係る看取り介護加算を算定している場合の居住系施設等ターミナルケア加算を除く。）を除く。）

・在宅患者訪問点滴注射管理指導料

・在宅訪問リハビリテーション指導管理料

・訪問看護指示料（特別養護老人ホームの入所者であって、末期の悪性腫瘍であるものを除

く。）

・在宅患者訪問薬剤管理指導料（特別養護老人ホームの入所者であって、末期の悪性腫瘍であるものを除く。）

・在宅患者訪問栄養食事指導料

・在宅患者連携指導料

・在宅患者緊急時等カンファレンス料（特別養護老人ホームの入所者であって、末期の悪性腫瘍であるものを除く。）

・精神科訪問看護・指導料

・訪問看護療養費（在宅患者連携指導加算及び訪問看護情報提供療養費を除く。）（特別養護老人ホームの入所者であって、末期の悪性腫瘍であるもの（介護福祉施設サービス又は地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護に係る看取り介護加算を算定している場合の訪問看護ターミナルケア療養費を除く。）を除く。）

・訪問看護療養費（在宅患者連携指導加算及び訪問看護情報提供療養費に限る。）

５ 特別養護老人ホーム等の職員（看護師、理学療法士等）が行った医療行為については、診療報酬を算定できない。

６ 保険医が、特別養護老人ホーム等に入所中の患者について診療を行った場合は、診療報酬明細書の欄外上部に、○施又は（施）の表示をする。

７ 各都道府県知事は、別紙様式により、特別養護老人ホーム等の配置医師に係る情報を把握し、必要に応じ市町村等に対して周知するよう努めること。

８ 平成24年３月31日までの間は、１（２）中「指定障害者支援施設（障害者自立支援法第５条第６項に規定する生活介護を行う施設に限る。以下同じ。）」とあるのは、「指定障害者支援施設（障害者自立支援法第５条第６項に規定する生活介護を行う施設に限り、平成18年９月30日時点において知的障害者入所更生施設（定員150名未満の場合）又は知的障害者入所授産施設（定員150名未満の場合）であった施設が移行した場合を除く。以下同じ。）」と読み替えて適用するものとすること。

　事　務　連　絡

「特別養護老人ホーム等における療養の給付（医療）の取扱いについて」の運用上の留意事項について

　標記については、「特別養護老人ホーム等における療養の給付（医療）の取扱いについて（平成１８年３月３１日保医発第0331002号）」（以下、「通知」と言う。）により、取り扱われているところですが、その運用に係る照会があったことから、今般、下記の通り、その運用上の留意事項をお示しするものです。
　各担当者におかれては、その趣旨を踏まえ、管内関係施設等に対する指導、周知の徹底を図るようお願い申し上げます。
　なお、このことについては、雇用均等・児童家庭局、社会・援護局及び老健局とも協議済みであることを念のため申し添えます。

１.特別養護老人ホームに配置されている医師は、入所者の継続的かつ定期的な医学的健康管理を行うことを含め、常に入所者の健康の状況に注意し、必要に応じて健康保持のための適切な処置を採らなければならないこととされており、特別養護老人ホームと配置医師との契約においては、その旨が明確にされる必要があることに、改めて留意されたいこと。
　なお、通知の４において、保険医が配置医師であるか否かにかかわらず、在宅療養指導料、外来栄養管理食事指導料等を算定できないこととされているが、これは、これらの指導等は、配置医師が行うべきものであり、配置医師でない保険医にこれらの指導を行わせた場合であっても、診療報酬は請求できない趣旨であること。

２.通知の３において、「保険医が、配置医師でない場合については、緊急の場合又は患者の傷病が当該配置医師の専門外にわたるものであるために、特に診療を必要とする場合を除き、それぞれの施設に入所している患者に対してみだりに診療を行ってはならない」とされたが、この趣旨は、緊急の場合や専門外にわたる場合に、入所者からの求め（入所者のニーズを踏まえた家族や施設側からの求めによる場合を含む。以下同じ。)に応じ、配置医師でない保険医が往診を行うことを妨げるものではないこと。

３.ただし、入所者からの求めによってではなく、医学的健康管理のために定期的に特別養護老人ホームを訪問して診療する場合は、その保険医は、通知の１に規定する配置医師とみなされ、初診料、再診料及び往診料が算定できないこと。

４.指導に当たっては、定期的な医学的健康管理を目的としたものなのか、個別的な入所者からの求めに対応するためのものなのか確認の上実施すること。