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透析を受けている方の食事指導について
投稿者：あんころもち 投稿日：2004/02/19(Thu) 01:18
介護保険導入前、透析室に勤務していたことがありますが、家庭での食事指導は、当時は看護婦が行っていました。
病院なりの食事指導はしていただいているようですが、本人は、食べたいものを食べて死んだらそれでもいい・・・という思いがある反面、実際に体調不良になると、不安も大きいようです。
独居のため、現在、配食サービスとヘルパーによる買物・調理を行っていますが、ヘルパーには食事管理の知識はありません。
何をどれだけ食べているのか、水分をどのくらい摂取しているのかを把握して、透析を受けている病院で指導をしてもらいたいのですが、本人への指導では、管理は難しいと思います。訪問看護を利用していますが、訪問しているのはリハビリ目的のＰＴです。居宅療養管理指導を入れて、医師の指示の元、栄養士による食事管理の援助または、訪問看護による指導・管理を入れたいところですが、本人の了解が得られず、お話し合いにとどまっています。
総合病院で透析を受けているのですが、病院所属の栄養士に居宅療養管理指導を依頼することは、一般的に可能なものでしょうか？
また、実際に調理するヘルパーに特別食を作れるのでしょうか？？（特別食を作ったら身体介護扱いだったかな？間違っていたら訂正をお願いします）
ご本人が、自分のしたいようにする！の一点張りでサービス拒否もあり、じゃあしたいようにすれば？・・・とは言えない身体状況なので、戸惑っています。ご意見をお聞かせください。
Re:
透析を受けている方の食事指導について
魔子 - 2004/02/19(Thu)
09:22
在宅患者訪問栄養食事指導料というのが医療保険であります。管理栄養士が月2回程度自宅を訪問し、食事・栄養指導をするものです。病院に依頼してみたらいかがですか？そのときに担当のヘルパーさんも一緒に指導を受ければいいかと思いますが・・・・。
Re:
透析を受けている方の食事指導について
Mr.M - 2004/02/19(Thu)
09:39
栄養指導は、医療・介護両保険共に同じ単位（点）ですから、その辺を利用者へ説明の上、医療機関へ相談されると良いのではないでしょうか。あっ、それと総合病院からの栄養指導は難しいかもしれませんので、主治医に相談の上、お近くの医療機関への紹介となるのではないかとおもいます。
自治体に「栄養士」が配置されていればご相談されても良いと思います。
Re:
透析を受けている方の食事指導について
魔子 - 2004/02/19(Thu)
09:39
外来でも、外来食事栄養指導料と言うのがあります。管理栄養士が、患者に対して、食事について指導するのですが、実際に食事を作る人にも話を一緒に聞いてもらっています。大抵は、家族ですが・・・・。実際に作っているのがヘルパーさんなのであれば、その席に同席することは可能だと思います。
Re:
透析を受けている方の食事指導について
masa - 2004/02/19(Thu) 09:53
＞本人への指導では、管理は難しいと思います。
という状態の方であれば、実際の食事を作ることに関っているヘルパーに病気と治療食の知識をきちんと持ってもらい、「身体介護」で治療食の調理をお願いする、という方法が一番現実的ではないかと思います。
その中で管理栄養士の居宅療養管理指導を献立の具体的な提供の指導に位置付けることは可能かなと考えます。ヘルパーに対しては、サービス担当者会議できちんと治療食の提供の方法を医療機関からの情報をもとに、必要であれば指示書を求めるなどした上で、知識をもってサービスにあたっていただくことになろうと思います。
ただ問題は独居で家族の管理が及ばない状態で、本人に全く意思がないと調理を身体で請求されることについても抵抗があるかもしれず、医療機関の協力を得て、病識をしっかり持ってもらうことが第1の関門ですね。
ところで私、今確認していないで知識があいまいなんですが、
＞栄養指導は、医療・介護両保険共に
魔子さんとMr.Mさんが情報提供されてくださった医療保険の栄養指導については介護保険との適用関係はないのでしょうか？どちらかを選択できるということでしょうか？
Re:
透析を受けている方の食事指導について
Mr.M - 2004/02/19(Thu) 12:59
H12.3.31付けの保険発第55号・老企第56号・老健第80号「医療保険と介護保険の給付調整に関する留意事項及び医療保険と介護保険の相互に関連する事項等について」の中に記載があります。
要介護被保険者等となった日から、同一の傷害又は疾病等についての給付が医療保険から介護保険へ変更されることとなるが、この場合において、「一月あたりの算定回数に制限がある場合(医療保険における訪問歯科衛生指導と介護保険における歯科衛生士が行う居宅療養管理指導の場合の月四回など)については、同一保険医療機関において、両方の保険からの給付を合算した回数で制限回数を考慮するものであること。」
ですね。
Re:
透析を受けている方の食事指導について
masa - 2004/02/19(Thu) 14:04
しかしそれは意味が少し違うんではないでしょうか？その規定は「月の途中で要介護者被保険者等となる場合等の留意事項について」ということに限っての扱いで、月途中で介護保険の適用を新たに受けた場合、すでに医療保険の給付を受けた回数を介護保険で決められた回数から引くのではなく（既に医療保険から給付を受けた回数が介護保険の同一サービスの提供回数を超えているから介護保険の同サービスの給付が受けられないということがないように）この月は両方の合算の回数で算定してよい、という扱いで、適用関係はあくまで介護保険の適用を受けた日以降は介護保険が優先され、当該認定を受けた次の月からは医療保険からの同一給付は受けられない、という意味ではないんでしょうか？
Re:
透析を受けている方の食事指導について
魔子 -2004/02/19(Thu) 16:04
訂正があります。
在宅患者訪問栄養食事指導料は、通院困難な患者に対し、管理栄養士が訪問し栄養食事指導をするとなっていますので、この方の場合は、通院可能なので、適応されないと思います。やはり、病院での栄養指導をお願いし、それにヘルパーが同席すると言う方法が良いように思います。
また総合病院のほうが、一般の病院・診療所よりは栄養指導というものを重要視（管理栄養士は常勤でいるため）しています。個別または集団の食事指導を必ずしていますよ。
また介護保険との適用関係ですが、もし在宅で行う栄養食事指導なら、介護保険優先が適応されると思いますが、病院で行われる栄養指導に関しては、介護保険ではない項目なので、医療保険の適応になると思います。
また余談ですが、介護保険で行う管理栄養士居宅療養管理指導というのを算定しているところはあるのでしょうか？どういう施設の方が算定しているのでしょうか？
Re:
透析を受けている方の食事指導について
masa -2004/02/19(Thu)
17:14
介護保険との重複関係のない医療保険のみの給付サービスということで理解いたしました。
介護保険の管理栄養士居宅療養管理指導というのは実際にもあると思いますよ。自宅で治療食をご自分で調理している方なども管理栄養士の指導を定期的に受けている方はおられると思います。派遣事業所は病院でしょうね。
Re:
透析を受けている方の食事指導について
Mr.M - 2004/02/19(Thu)
18:14
masaさんが書かれているとおり、そうですね・・・。（すみませんでした。）
と言う事は、居宅療養管理指導となるのでしょうか。
現実的な話になれば、魔子さんが書かれている「病院での栄養指導」となるのでしょう。しかし実際（独居高齢者が）この栄養指導への参加が長続きしないという現実もあるので、当地では福祉課に栄養士がいますので、こういうケースでは、まずそちら（もしくは保健師）に相談し、病院等へのアプローチをして頂く事が多いです。
Re:
透析を受けている方の食事指導について
魔子 - 2004/02/19(Thu)
21:19
「栄養指導への参加が長続きしない」とはどういうことでしょうか？
栄養指導とは、個別に、患者または介護者が管理栄養士から平均30分から1時間ぐらい、指導を受けるものです。指導内容については医師からその方の病状に合わせて、指示が出ています。この方の場合、透析の原因となった基礎疾患がわかりませんが、食事指導が必要な疾患であれば、その基礎疾患と、K制限及び水分制限の指示が出ていると思います。管理栄養士は、患者さんの普段の食事を把握した上で、必要な注意事項、改善すべきところを指摘していくと言った感じでしょうか。
栄養指導に定期的に参加すると言うことではありませんよ。ましてや、毎月毎月あるわけでもないし・・・・。大抵は一度指導したら、次回は不都合が生じてきたときやうまく守られていないときなどに再度指導します。
Re:
透析を受けている方の食事指導について
masa - 2004/02/19(Thu)
21:58
それは多分、患者さんの立場としては病気の治療に病院に通うことは当たり前なんだけど、栄養指導のためだけに外来のすごく長い待ち時間を覚悟してまで定期的に通う人は少ないと言う事では・・。そして医療保険の外来診療にヘルパーが同席して、といっても、ヘルパーはそれにより何の報酬上の位置付けがないので難しいかも。
そういう意味でヘルパーが治療食を作っている場合は介護保険に位置付けて、栄養士の指導の中でサービス担当者会議も位置付けられるので現実的ではないでしょうか。
Re:
透析を受けている方の食事指導について
あんころもち - 2004/02/20(Fri)
00:14
皆様、たくさんのご返信有難うございました。ご意見を拝読し、今回ご相談させていただいたケースに当てはめて考えてみましたが、うーーん・・・（頭を抱えています）
問題点は、本人にとっては食事が唯一の楽しみであり、他者から制限されたくないと思っていること。透析通院は病院側の自動車送迎ですが、ヘルパーと車椅子で通院すると、片道５０分くらいかかると思います。（病院が山の上なのでｗｗ）通院乗降介助の対象になる方ですが、現在入っているヘルパー事業所は通院乗降介助は行っていません。（通院乗降介助と院内通院介助は同じ事業所が望ましかったような・・・事業所変更は可能ですが）受診は透析のときのみですが、透析中は医療機関の管理となりますので、どちらにしてもヘルパーの通院介助の時間としては算定できないと思います。
食事指導を行うためには、現在どのような食生活を行っているのか把握する必要がありますが、本人は、食事内容を記録できる状態ではありませんし、記録する気も全くないｗｗｗ（うるさく言われたくないようです）
現状で考えたのですが、ヘルパーに、何の食品を買物し、調理したかを記録してもらい、廃棄したもの、摂取したものを明確にしようと思っています。その資料をもって、担当者会議として、病院で、本人・医師・栄養士・ヘルパーで食事に関する指示をいただければいいなと思います。
一度の栄養指導でヘルパーが透析食の管理を行うのは難しいと思いますし、定期的な見直しも必要になってくるとことでしょう。・・・登録ヘルパーさんが、介護保険で算定されない病院での栄養指導に繰り返し参加することは現実には難しいので、最終的には、病院の栄養士さんが居宅療養管理指導として自宅を訪問し、ヘルパーさんが本人が理解できない部分をきっちり聞き取り、指導を元に調理してくれればいいな・・・と思いますが、実際には、ヘルパーさんには非常に荷が重いかもしれませんね・・。また、栄養士さんもサービス担当者会議という名目では訪問してくれるかどうか？？？
居宅療養管理指導と訪問介護の併用は可能でしたでしょうか？？そしてなによりも、利用者が拒否する可能性が高いのが、悩みどころです。
Re:
透析を受けている方の食事指導について
智 - 2004/02/20(Fri) 00:18
循環器病情報サービス 国立循環器病センター
http://www.ncvc.go.jp/cvdinfo/cvdinfo.htm
の食事について－腎臓病の中にカリウムの減らし方、食べ方の注意、カリウムに注意が必要な食品の例があります。これと減塩についても。これでしたらヘルパーさんにも大きな負担無く実行できないでしょうか。
栄養指導に向けての調整をしつつ当面できそうなこととの２本立てで進めてはいかがでしょうか。
Re:
透析を受けている方の食事指導について
いちケアマネ - 2004/02/20(Fri)
09:00
智さんより食事療法の仕方等を載せていただいておりますが、私が以前していた施設での食事療法です。自宅でも可能と思いますので今回記載させていただきます。
①生ものはなし必ず湯がく、焼く、揚げるなど火を通す（生野菜、 果物など、缶詰はOK）
②味付けは普段口にしている味（普通食）の半分にする。同居者が 居れば普通食を出汁に入れ薄めることも可能ですが、独居の場合 1番難しいと思います。
③味噌汁などは普通ですが具をたくさん入れ汁の量を減らす。
これは1品だけでも味のあるものを出して食欲低下を防ぎ、食事 量を取れるようにします。
④香辛料の利用（胡椒、一味、入ごまなど）
後は本人の自覚ですが今回も一番の問題点ですね。
予断ですが最近のDrは透析＝腎臓食では無く、透析をしている為
普通食で良いと言われるDrも居るようですね
ご参考までに
Re:
透析を受けている方の食事指導について
masa - 2004/02/20(Fri) 09:22
居宅療養管理指導と訪問介護を同時間に設定して重ねてヘルパーに対しても情報提供という形で指導を行うというのはサービスの主旨からしても不適切で、できないと思います。
しかし実際の調理業務に入る時間を、居宅療養管理指導の時間のあとに設定して、その間の時間に利用者宅でケアマネや利用者を交えて担当者会議を行う、というような方法は可能なのではないでしょうか。
また居宅療養管理指導における情報提供として、調理に関する内容を文書でいただくことも可能と考えます。
やはりこのようなケースに対しては、それぞれの担当者がいかに連携を取って利用者に総合的に関るか、ということがポイントになるので、調理を行うものと、栄養指導を行うもののコミュニケーションが取れないとどうしようもないし、この程度の治療食を調理できないという訪問介護であっては意味がないと思います。
Re:
透析を受けている方の食事指導について
Mr.M - 2004/02/23(Mon)
09:13
魔子さんへの返信を忘れていました。
＞「栄養指導への参加が長続きしない」とはどういうことでしょうか？
masaさんがフォロー入れてくださっていることやあんころもちさんも書かれているような事なんです。ただこれは地域的なものも大きいんでしょうね。「一般的な」と読みとれる内容になっている事が問題でした。失礼致しました。
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