通院介助の算定事例

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（ケース１）
通院介助について

投稿者：ＰＯＯＨ 投稿日：2004/02/24(Tue) 15:00

病院受診終了後　病院からスタートする訪問介護についてご意見頂きたいのです。どなたかご存知の方いましたら、回答の方よろしくお願いします。

Re: 通院介助について

masa - 2004/02/24(Tue) 16:06

病院から居宅までという条件に当てはまるなら「乗降または降車の介護」または「身体介護」を状況に応じて算定できます。関連Q&Aとして

Q1.家族が通院の送迎をし、病院内のみのヘルパーの付き添いを依頼されたが、これは訪問介護（身体介護中心型）としてケアプランに位置付けることは不適切となっているが、その通りか

A2.訪問介護は居宅での介護が原則で、外出支援についても、居宅から、または居宅へ、という条件が必要です。院内のみの付き添いは認められません。

Q2.Q1の例で、院内は付き添って帰りのみ家族の運転する車に同乗して乗車、降車の介助をする場合、ケアプランに位置付けられる提供時間は院内介助時間と帰りの時間の合計の見込みとなるか（乗車中の介助が必要な場合）

A2.ケアプランに必要な介護（院内介助がどの程度必要であるか）として位置付けられている合計時間が提供時間となります。※基本的に通院介助は行き帰りの一連の行為として算定するが、このような場合は帰りのみの算定も可。

（ケース２）
通院介助時のお買い物

投稿者：さわこ 投稿日：2004/03/02(Tue) 11:31

教えてください。通院乗降介助で病院帰りに、お買い物できますか？

Re:通院介助時のお買い物

masa - 2004/03/02(Tue) 12:36

できません。

Q.病院から居宅に向かう途中、食料品等買物の援助で利用者に付き添う場合、生活援助も含めて算定できるか

A.通院等乗降介助の中で買物途中の援助をしたときは、通院等乗降介助の単位のみの算定となり生活援助は算定できない（平成15年5月8日厚生労働省通知「厚生労働省確認事項」の3番目を参照）
Re: お買い物

さわこ - 2004/03/04(Thu) 13:23

ご存知でしたら教えてください。三重県は、特例で、通院のかえりに、お買い物や、銀行に行けるって、本当ですか？

Re: お買い物

masa - 2004/03/04(Thu) 13:46

通院乗降介助で算定を行っている場合は特例はあり得ません。厚生労働省通知で示されている全国共通ルールでローカルな適用ができない部分です。

ただし、これが身体介護としてその必要性とともにプランに位置付けられている場合は、通院の帰りに買物を位置付けることを一概に不適切とはしていませんので、充分その理由が認められるものであれば可能です。ですからもし認められているとしてもそれは通院が身体介護で算定している例ではないでしょうか？
（ケース３）
病院受診の際の見守りについて

投稿者：stitch 投稿日：2004/03/01(Mon) 17:09

こんにちは。病院受診の見守りについて皆さんのご意見お聞かせ下さい。とある利用者Ａさんは心疾患を持っており、病院受診の際、院内で付き添いで背中などをさすったり、気分の確認を行っております。
対して、触ってないですし、自立支援のための身体援助とも言えない感じなので生活援助1で請求しています。皆さんは、この行為に関して、生活1を請求できると思いますか？
仕事仲間で文献を探しているのですが、みつからないので、最終手段でここに書きこみさせて頂きました。
皆さんのご意見お待ちしております。

Re: 病院受診の際の見守りについて

masa - 2004/03/01(Mon) 17:36

居宅ではない医療機関におけるこのよう行為は生活援助として算定できないと思います。

医療機関において見守りが必要で常に付き添わなければならない場合、居宅からの通院準備も含めて身体介護で請求することはその必要性に応じて可能と思えますが、本ケースのような場合は心疾患の状態とそれに応じた院内での見守り介助の必要性をケアマネージャーが適切に判断する必要があります。しかし院内での気分の確認は基本的には医療機関側の外来担当職員等で行うのが基本であり、本ケースは非常にその必要性を見出すのは難しいのではないかと思います。

居宅からの乗降介助にかかわる準備行為なら通院等乗降介助で請求すべきです。

なおポイントは訪問介護の算定原則は、あくまで「居宅において」
あるいは「居宅から」「居宅まで」というように居宅を介していなければ認められず、院内のみの身体的介助もこれは認められていません。

本ケースでは、院内のみの見守り行為が身体介護に当たらないから生活援助ではどうか、という考えであれば、それは完全にペケです。
（ケース４）
ＮＰＯによる移送サービスと訪問介護の併用について

投稿者：あんころもち 投稿日：2004/02/26(Thu) 00:19

通院だけが日課になっており、その他はほとんど自宅で過ごしておられます。ご家族がいますが、仕事があり、日中独居です。交通事故の経緯もあり、電動スクーターの利用は家族が拒否しています。本人は買物に行きたいのですが、店舗まで自動車で対応して欲しいとのこと・・・。当地にはＮＰＯの移送サービスがあり、訪問介護と併用すれば、希望をかなえることもできそうです。
　退院後、通所リハを利用し、ＡＤＬは向上しました。自宅でできなかった入浴も、住宅改修により行えるようになりました。通所という枠にとらわれず、元気な頃と同じように、買物に行き、社会参加がしたい・・・というのが本人の思いです。でも、生活に必要な最低限の買物の付き添い・・・ではなく、社会参加のための身体介護です。

　気になっておりますのは、社会参加のための身体介護（買物の付き添い）が、認められているのかな？ということと、ＮＰＯ移送サービスによる移送時間は身体介護に含まれるのか？という点です。ちなみに、この方は、通院は乗降介助対象の方ですが、ＮＰＯ移送サービスが、タクシー等の公共の交通手段として認められているのか気になっています。当該都道府県には、確認いたしましたが、皆様の地域ではどのようにご判断されるでしょうか？

Re: ＮＰＯによる移送サービスと訪問介護の併用について

masa - 2004/02/26(Thu) 09:51

最初の質問は北海道でも可能であるという見解が示されていると思います。

Q.日頃の買物は生活援助で行っている利用者でプラン上、外出の機械が全くないため、リハビリ目的に訪問介護員と一緒の買物を身体介護として位置付けれるか

A.プラン上、その必要性がQOL.ADLを高める為の外出として明確に位置付けられていれば、身体介護として算定できる。

2番目の質問ですが
＞通院は乗降介助対象の方ですが

これが気になります。アセスメントの結果上その対象の方であれば、身体介護として算定する必要性はないということでケアプラン上の必要性として身体介護を算定するのは不適切ではないでしょうか？

ただ乗降介助ではなく身体機能上の必要性から身体介護としての算定が必要不可欠の場合の交通手段は「移送ボランティア等の利用」というのも例にあげられているのでＮＰＯ移送サービスもこれに含まれると思います。

Re: ＮＰＯによる移送サービスと訪問介護の併用について

あんころもち - 2004/02/27(Fri) 03:35

本人は望んでいるが、公共のタクシーやバスを利用しなければ、ＱＯＬや、ＡＤＬを高めることができない場合の、外出介助について、公共料金はもちろん自己負担（時にはヘルパーの料金も）となりますが、移動時間も、やっぱりまずいですよね・・・。

介護保険上での通院介助では、乗降介助で対応していただいていますし、車内の援助は必要がないです。つまりは、自力で、心身に必要な治療を受けるための移動、ＱＯＬ・ＡＤＬを高めるための移動ができない状態です。通院に関しては、通院乗降介助が介護保険制度で認められており、このケースの肩に置いても利用しておられます。しかしながら、介護保険では、ＱＯＬ・ＡＤＬを高めるための訪問介護事業所の自動車を用いたサービスは認められていないことと思います。
　そこで気になったのが、ＱＯＬ・ＡＤＬを高めるために、訪問介護サービスを利用し、車椅子で片道20分、買物時間が仮に30分として身体介護３（このスレッドには書いていませんが、本人は車椅子の移動に身体的・精神的な疲労が生じます）本人は、多少の歩行はできますし、買物先はハートビル法に基づいたショッピングセンターですので、もし、途中で辛くなったら、車椅子を貸していただくことができる状態です。・・・算定が不可能なら、移送サービスが目的地まで送り届け、ＱＯＬ・ＡＤＬ向上の目的で、ご本人が歩き、社会参加をし、帰りは移送サービスで・・・とも考えるのですがいかがでしょうか？都道府県に確認したところ、当該都道府県では、買物に要する時間をうまく調整すれば検討の余地あり。のようです。

Re: ＮＰＯによる移送サービスと訪問介護の併用について

masa - 2004/02/27(Fri) 09:24

身体介護としてＱＯＬ・ＡＤＬを高めるためのショッピングとそこへの車椅子移動介助を連続した介護として身体介護に結ぶつけるのは良い、と思えますが、逆に移送サービスを行き帰りに使う、ということになった場合、これは訪問介護の原則、居宅または、居宅から、あるいは居宅まで、ということにならないため保険内給付は困難と思います。

Re: ＮＰＯによる移送サービスと訪問介護の併用について

あんころもち - 2004/02/28(Sat) 03:05

・・・ですよねぇ・・・。悩みどころです。歩行には介助が必要で、状態によっては車椅子を利用する必要がありますが、車内は乗降介助のみでいいと判断しているので・・・。移送サービスには乗降も含まれるでしょうし・・。移送はＮＰＯ、買物時に必要な歩行介助はヘルパー利用で通れば、切り分けができるのですが、居宅～の文言で不都合が生じてきます。
　当該都道府県の返答は、例えば、40分の身体介護と５９分の身体介護は、給付額が同じなので、19分で往復移動ができるなら保険給付に差し障りはない。。とのことでした。なんだかこじつけのようで心配です。
（ケース５）

病院受診についてお教え下さい

投稿者：mamma☆aiuto 投稿日：2004/03/04(Thu) 12:03

病院受診を必要な方がいらっしゃいまして、家族では調整がつかずヘルパー対応にて行うことになりました。
ヘルパーさんから大体の受診時間を聞き、組んでみました。

身体5生活1です。内容として、

本人と一緒に受付を行う→診察同行→トイレまでの誘導→診察料の支払→待ち時間の間、売店でおやつの購入→薬を受け取り帰宅という感じです。

この病院はかなり込んでいて、待ち時間が長いのです。
待ち時間の算定は出来ないことは知っていますが、算定しています。
理由は、この方は、常に側に居ないと暴れる方なので見守りとして組んで居ます。

この組み方を皆さんは、どう思いますか？

Re: 病院受診についてお教え下さい

masa - 2004/03/04(Thu) 14:35

この方が、通院の交通手段として公共交通機関を使う、または運転手とは別にヘルパーがついて乗車中の見守りなどが必要である、ということであれば身体介護中心型を算定することは可能であり、なおかつトイレ誘導や

＞常に側に居ないと暴れる方なので見守りとして組んで

こういう状態があるならば待ち時間も身体介護として算定できるケースと考えられます。ただプランに必要性の理由をきちんと明確にしておく必要があります。例えば

Q.院内の移動等の介助は「場合により算定対象」となっているが具体的にはどんな場合か。

A.院内の移動等の介助は医療法において「しなければならない」取り決めはない、診察室に入ったら医師の管理下、看護師の管理下になる。待合室における対応（例えば要介護度によって待っている間トイレへの介助が必要になる等）は院内介助として算定してよい。院内の介助が行われていない病院において算定できる。

Q.要支援、週3回透析通院、視力障害ある利用者、身障3級手帳あり
透析以外の眼科、内科受診の際、院内の手続きや検査室までの移動、トイレへの移動など自宅と違って距離が長く不慣れな場所では転倒の危険が大きいことから移動動作や視力低下で字が読みにくいなど支障をきたす為「身体介助中心型」で算定できないか

A. 総合病院内と解釈して本人の状態像により身体介護が必要であれば算定できる。

Q.身体介護である通院時の売店での買物援助

A.ケアプランに必要性が位置付けられていれば算定できる

というところが参考になるでしょうか、しかし身体5生活1というのが気になります。生活1の部分はプランとして適当なんでしょうか？これが疑問点ですね

Re: 病院受診についてお教え下さい

mamma☆aiuto - 2004/03/04(Thu) 15:32

生活1の部分は、出かける前にご飯を食べていらっしゃる方なので組んでいます。

暴れる方というのは裏をかえせば単なるわがままからかもしれません。
居ないと不安になるのかもしれません。

あと、もうひとつだけ質問があります。

院内における自立生活支援のための見守り的援助（自立支援、ＡＤＬの向上の観点から安全を確保しつつ常時介助できる状態で行う見守り等）
は、どういった場合のことなのでしょうか？

Re: 病院受診についてお教え下さい

丹波ささやまkaigo - 2004/03/04(Thu) 15:50

予約制のない病院での受診介護は時間が大幅になってこのように身体５生活１という設定になるのでしょうね！

＞常に側に居ないと暴れる方なので見守りとして組んで

　masaさんが仰るように受診に対して身体介護の適用理由になると思いますが、大変なケースですね！
　このケースで気のなる点は、同居の家族がいないが別居の家族がいる場合など何かのインフォーマルな援助を得られる状況があるのなら、朝一に受診カードを提出していただくとか、受診困難な理由を申し立てて診療の最後に予約しておくとかの手段が講じられないでしょうか？
　以前のＱ＆Ａに受診が長時間に及ぶ場合には時間を短縮するような手立てを講じることが必要…との内容がでていたと思いましたが如何でしょうか？当市の場合には遠方の専門病院に受診するケースがあり、以前に身体介護９を算定するケースがあったときにそのように指導したことを思い出しましたので

Re: 病院受診についてお教え下さい

mamma☆aiuto - 2004/03/04(Thu) 16:15

丹波ささやま様、情報提供ありがとうございました。

おっしゃる通り予約制のない病院での受診介助で大幅に時間を組んでしまい、行政から指導をうけるのでは？と不安にかられております。

この方は独居なので、この時間で組んだのですが、丹波ささやま様の書きこみの受診困難な理由を申し立てて診療の最後に予約しておく手段は、時間外にならないか心配で組めていませんでしたが、早速動いてみたいと思います。ありがとうございました。

Re: 病院受診についてお教え下さい

masa - 2004/03/04(Thu) 16:34

さて、丹波ささやまkaigoさん、短縮する手立てについてはQ&Aで示されている部分としては、

「利用者の立場に立ち、極力効率的にサービス提供がなされるよう工夫が必要。」
ということと、

「効率的なサービス提供の観点から待ち時間を極小化するために、朝ヘルパーが診察券を窓口に提出（所要時間３０分未満）、昼に通院介助～」
という部分に対し
「通院介助に限っては一連の行為とみなすことも可能なものであることから、利用者に対する適切な説明を行い、ご理解いただいた上、朝・夕のサービスを居宅サービス計画上では、昼の通院介助に含めて一回の訪問とみなし報酬の対象として差し支えない。」という部分ではないでしょうか？

それとmamma☆aiuto のご質問の部分
＞院内における自立生活支援のための見守り的援助～

これの具体例ですが、単なる待ち時間は身体介護に含まれないということで、そうではなくて、見守りをしないと転倒の恐れがあるとか、目的場所に自力で移動できないとか、排泄の介助が必要でだとか様々な状態が考えられるので、一概にこれということが言えず、ケアマネがアセスメントした結果、通院における待ち時間に必要な援助をすぐ行える体制で付き添う必要があることが認められるかどうか、ということがポイントであると思います。その際、当然ながら家族の支援ができるケースであれば、家族にその役割を担っていただくことも必要な視点と思えます。

（ケース６）

通院介助について

投稿者：mune 投稿日：2004/03/17(Wed) 11:00

通院介助に関することなのですが、痴呆のある方で、常に見守りが必要であり、病院のスタッフも対応できないとなった場合、どんなに長時間でも算定できるのでしょうか？

大手総合病院受診時間は3.5時間。居宅での準備も含め身体8の算定です。

予約を取っても、3.5時間、取らなかったら、それ以上です。苦笑。

病院での待ち時間は、常に痴呆なので見守っています。急に立ったりする方なので、自立生活支援の見守り的援助としてこの3.5時間を算定していますが、先日、保険者より書類の提出を求められました。

これは、算定できないケースなのでしょうか？

Re: 通院介助について

Mr.M - 2004/03/17(Wed) 11:41

通院介助に関しては、国の見解は「基本的に院内での介助は病院側」というスタンスでしょうが、現実病院側の協力体制は難しいですね。代替策（例えば往診や院内ボランティア）がなければ致し方ないのでしょうが、保険者より書類（たぶんCMの意見書などでしょうね）提出を求められているのであれば、その時に疑問を投げかけられても良いのではないでしょうか。

Re: 通院介助について

masa - 2004/03/17(Wed) 12:30

これは常時見守りが必要な状態であり待合室で医療機関側が対応していない場合は算定可能と思えます。

Q.院内の移動等の介助は「場合により算定対象」となっているが具体的にはどんな場合か。

A.院内の移動等の介助は医療法において「しなければならない」取り決めはない、診察室に入ったら医師の管理下、看護師の管理下になる。待合室における対応（例えば要介護度によって待っている間トイレへの介助が必要になる等）は院内介助として算定してよい。院内の介助が行われていない病院において算定できる。

痴呆で常時見守りが必要な状況をアセスメントして必要である理由がれば、院内介助の範疇に入ると思えます。現行では院内介助は医療機関側が絶対行なう必要があり報酬算定の対象外という判断は内と思え、実態に合わせて必要であれば算定という考え方と思えます。

当然、保険者側は明確な理由の提示を求めることは必然であるとは思います。
（ケース７）

通院中に長時間見守りが必要な利用者の身体介護はできないか

投稿者：1 投稿日：2004/03/18(Thu) 21:36

軽度痴呆でうつ傾向のある介護度１の独居女性です。大病院に通っているのですが待ち時間もかなり長く検査などであちこち移動しなくてはならず不安で仕方ないためペルパーについてもらうことを希望されています。電車の便が悪く時間もかかるため、ペルパーの車での通院です。待ち時間は介護保険でとれないということは納得いかないながらも理解していますので，移動介助，検査時の着替え、トイレ，手続き等に介助が必要なため待ち時間を除いた時間を身体で取っていました。（行って帰って５時間くらいかかりますが身体3か4）しかし行政が乗降介助のみで取れ，といってきました。たとえ５時間かかっても乗降介助は時間と関係ないとのこと。院内介護が乗降介助に含まれる簡単な介護に当たる，というのです。５時間で２００点では誰も受けてくれないといったところ，訪問介護事業所は乗降介助を申請した以上採算があわないという理由のみでは断れないはずだと。皆さんはどうお考えですか。ご意見聞かせてください。