通所リハビリ計画書

投稿者：ともんぱ 投稿日：2003/01/31(Fri) 22:42

今更なのですが、通所リハビリ計画書の書式をどのようにしたら良いか悩んでいる、老健の支援相談員です。

うちの老健に新規の通所者を紹介してくれる多くのケアマネさんは、ケース情報は提供してくれるのですが、ケママネさんが立てたケアプランはくれません。もちろん「○○目的の通所を希望」とは言ってくれますが。

うちの施設としても、ケアマネさんやご本人や家族さんの意向を考慮して、ケアを提供しています。しかし、実際は、通所リハビリの記録上には、「どんなケア希望があり」、「それらの意向に対しどうのように対応したか」、「対応した結果はどうだったのか」といったことはあまり記載されていません。
もちろん、職員はその都度、意向にそったケアをしていますが。

どのような書式が良いのか？また通所記録には必ずこれは記載したほうが良い！等というのがあれば教えていただきたいのですが。

場違いの質問ならごめんなさい。
うちの通所職員は、こういった情報に疎いと言うか、問題意識が低いと言うか、いろいろあるものですみません。
一応、老施協のＨＰに掲載されている通所介護計画書は目を通してみました。
よろしくお願いします。
Re: 通所リハビリ計画書

masa - 2003/02/01(Sat) 12:51

ともんぱさん、はじめまして。場違いではありませんし、通所リハの関係者の方も訪れてくれていると思います、私からも考えを示したいと思います。
この担当ケアマネさんは、何故自分の計画したプランを見せてくれないんでしょうね？ケース情報はくれていると言う事で、まるっきり非協力的ではないようですね。自らの立てた目標を達成する為に居宅サービスのひとつである通所リハを計画しているんですから自らの目標達成する為にもこういう方針で計画を立てているんだ、という情報は必要なはずなんですが。ただケース情報はくれていると言う事で、その情報と、事業所のアセスメントの結果でプランは立てれると思うし、情報が不足している場合は、ケアマネにサービス担当者会議を開催するように求めて下さい。これは必要な事ですから、ケアマネも理由なく断ることは出来ないはずですし。
さて、書式については、その事業所毎に使いやすいものであればどれでも良い訳で、MDSとか包括的自立支援とかの書式をそのまま使っているところもあるし、私のところの通所介護では、北海道デイサービス協議会方式という独自の物で、ケアマネの長期目標をベースに、デイでの目標を立て、自宅の玄関から車に乗り込むのにどのように援助するか、デイの最中はどんなサービスを行うか、入浴の洗身は必要か、排泄介助はどのように行うか、帰りは何時になるかなど実際のサービス内容に即して、その中で自立促進の為に何の援助が必要で、何は必要でないか、そういった内容だと思います。要は、その事業所のアセスメントの結果浮かんだ、その方の全体像を把握して、必要なサービスと目標を職員の共通認識としてもてるように言葉にして（文章としてのサービス計画書）それに対する目標、目的が達せられているかを記録し（モニタリング）修正点があれば再度検討する（再計画）という事が大切かと思います。
是非必要であるのは、事業所として、利用者さんのデイケア利用時の生活目標を具体化して、それに対し実際どんな内容のサービスを行い、利用者さんの反応や、いい、悪い、という意志表現などがあったかどうか、そういう点が必要と思います。
ただ担当ケアマネが持つ問題意識とサービス事業所の持つ問題意識が違っていると、連携が取れたサービスとはいえず、他のサービス利用において利用者さんの不利益が生ずる恐れがあり、サービス担当者会議、出来ない場合でもそれに代わる連絡と情報交換は是非、必要に思います。

通所リハでも、通所介護でも共通だと思いますが、計画書で最も大切な事は、その計画内容を利用者やその家族に説明した時に、その事業所が提供してくれるサービスの具体的内容がはっきり分かると言う事です。難しい目標や方針は書いてあるけど、自分に対し何をしてくれるかわからない、という計画書はまずダメです。

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