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「新予防給付対象者選定の考え方」
日時： 2006/06/22 15:20
名前： ＹＡＭＡ
現在、要介護２、脳梗塞による左上肢機能全廃、左下肢の著しい機能障害（身障２級）、屋内外杖歩行レベル（Ａ１、認知症無し）の方が、７月からの介護認定より「要支援２」と審査されました。
新予防給付の適切な利用が見込まれない状態像の解釈では「○脳卒中や心疾患・・・」と記載してあり、よって「要介護１」ではないかと思われます。どのように対処すればよいかを教えてください。
新予防給付対象者の認定 ( No.1 )
日時： 2006/06/22 15:46
名前： masa◆GYLhv9tAC1c
認定審査に関わっていますが、要支援か要介護か、という判断部分は１次判定結果に基づき非常に機械的に行なわれ、審査委員がどのように頑張っても、その裁量が及ぶ範囲は極めて少ないのです。
予防給付か現行の介護給付か、という検討がなされるのは｢要介護１相当｣と審査会で確定された後に行なわれる場合のみです。
つまり「要介護１相当」を「要介護１」と判定するためには、次の２つの条件のどちらかに該当することが確認されなければならないのです。
1.疾病や外傷等により心身の状態が安定していない状態。
（１）脳卒中や心疾患、外傷等の急性期や慢性疾患の急性増悪期で、心身の状態が不安定であり、医療系サービス等の利用を優先すべきもの。
（２）末期の悪性腫瘍や進行性疾患（神経難病等）により、急速に状態像の不可逆的な悪化が見込まれるもの 等
2.認知機能や思考・感情等の障害により十分な説明を行なってもなお、新予防給付の利用に係る適切な理解が困難である状態。
（１）「認知症高齢者の日常生活自立度」が概ねⅡ以上である者であって、一定の介護が必要な程度の認知症があるもの。
（２）その他の精神神経疾患の症状の程度や病態により、新介護予防給付の利用に適切な理解が困難であると認められるもの。
この条件に合うかどうかを、特記事項と主治医意見書から総合的に判定しなければならず、上記の条件に合致しなければ予防給付相当となり「要支援２」としなければならないのです。
従って、例えば個別の状況を介護審査会資料から読み取り、判定対象者が運動器の機能向上のためのサービスは適さない、ということを理由に「介護給付が適当」という判断ができないのです。
このような判断について「手引き」では「個別のサービスの適否の判断及び具体的なサービス計画の作成は介護認定審査会で行なうものではなく、対象者の心身の状況等の周辺環境を踏まえ、対象者の希望に基づきケアマネジメントで実施する」とバッサリ切り捨てているのです。
しかも要支援１と確定されたケースは、支援か介護か、という検討はされません。認知症があろうがなかろうが要支援１は要支援１です。この場合は上記の検討さえ行なわれません。
１次判定ソフトで要支援１とされている方が、介護給付を検討されることがあるのは、特記事項や医師意見書の記載事項から読み取って１次判定ソフトの結果の要支援１は正確ではなく、要介護１相当であると審査会で確定した場合のみです。この場合は上と同じ作業で審査判定し、要支援２か要介護１か判定します。
ですから
>新予防給付の適切な利用が見込まれない状態像の解釈では「○脳卒中や心疾患・・・」と記載してあり
これは違います。脳卒中や心疾患の場合でも｢急性期や慢性疾患の急性増悪期で、心身の状態が不安定であり、医療系サービス等の利用を優先すべきもの。｣でなければ介護１とできないのです。
あくまで認知症の自立度がⅡ以上でない方は｢心身の状態が安定していない状態｣である場合で脳卒中や心疾患という疾病があるだけでは介護給付対象とはなりません。上記条件の１又は２以外は予防給付とされてしまうのです。
あきらめきれない！ ( No.2 )
日時： 2006/06/22 16:15
名前： ＹＡＭＡ
しかし、左上肢完全麻痺の方がなぜ新予防給付の対象になるのか理解できません。ＴＶなどでお年寄りの番組に出てくる人たちの要介護度には驚かされます。「このレベルがなぜ要介護者なのかと？」審査会議の仕組みもｍａｓａ様の説明でよくわかりました。
しかし、後遺症を持った方をどう予防するのか？？？？？？？？？？？？？
援助が絶対必要なのに援助してもらえない事で納得しなくてはいけないのですか！
要介護１の認定 ( No.3 )
日時： 2006/06/22 16:27
名前： masa◆GYLhv9tAC1c
左完全麻痺ですか。しかし基本調査票の内容で１次判定が｢要介護１相当｣とされ、特記事項や医師意見書の内容で、要介護２と判定されない限り、要介護１相当の状態安定は要支援２とせざるを得ないのです。
国はもともと現行の要介護１の８割を要支援２にするために、このルールをこじつけて作ったのですから。
こちら
｢要介護認定モデル事業の審査判定｣
http://app.blog.livedoor.jp/masahero3/tb.cgi/50230863
http://app.blog.livedoor.jp/masahero3/tb.cgi/50236009
参照してください。
調査員に怒り！ ( No.4 )
日時： 2006/06/22 16:36
名前： ＹＡＭＡ
結局、審査会が問題ではなく認定調査方法(個人の力量）、主治医の意見書、次第と言うことなのですね？
区分変更をかけることは無謀でしょうか？
区分変更は？ ( No.5 )
日時： 2006/06/22 16:55
名前： masa◆GYLhv9tAC1c
状態像が変わった、ということであれば区分変更は可能ですが、再調査しても基本調査の結果や特記事項が同じでは、実際に介護に認定されることはないでしょう。
調査員の調査そのものが間違っているということならば、本来不服申し立てとなるでしょうし・・。
○○地方介護保険組合との折衝 ( No.6 )
日時： 2006/06/23 11:00
名前： ＹＡＭＡ
今朝、ご本人に対し「要支援」の説明をした結果、不服を申し立てたいと言うことになり、○○地方介護保険組合の方に事情を説明。
結果、組合の方から直接ご本人に対し「要支援」の説明及び認定調査の状態像を再確認し、変更か不服申し立てをするか、いずれかの選択となりました。
ただ、ｍａｓａ様の指摘されるように包括支援センターの職員からは、この方のＡＤＬより、もっと低下しているケースでさえも「要支援２」に認定されているとの事でした。
要支援認定後、区分変更して要介護２？ ( No.7 )
日時： 2006/06/23 23:13
名前： あきら
私どもの通所リハでも、少しずつ要支援の方が増えてきています。４月に要介護１から要支援２になった方がいらっしゃいました。
この方は、骨折の後遺症で片方の膝がまげられず、反対の膝も痛みが強く、ご自宅で押し車を押してやっと歩いており、昇降座椅子も使用していらっしゃいます。通所リハ利用時は車椅子対応です。
要支援２の判定に納得がいかず、区分変更され、なんと要介護２と認定されました。ご本人の状態は以前とまったく変わらないのに。一回目と二回目の認定に何の意味があるのでしょう。
実際に、要介護１で４月に更新だった方は、有無を言わさない勢いですべて要支援２に出たのに、５月、６月の更新の方々は、徐々に審査の基準がゆるんでいるのかと思ってしまうくらい「こんなに状態がよい方が、なぜ要介護１？」というケースが出てきています。
審査の基準に揺るぎなし ( No.8 )
日時： 2006/06/24 08:48
名前： masa◆GYLhv9tAC1c
はっきり申し上げておきますが、認定審査会とは皆さんが思っている以上に厳格なルールで運営されていますよ。いい加減な要素などありません。
今回の新予防の判定ルール自体は審査委員の的確な判断力が反映される余地さえない硬直的なルールなのです。そういう意味で今回の改正による要介護1相当の判定ルール自体には非常に憤りを感じている一人ですが、だからといってルールを踏み外してしまえば、公平で中立な審査にはなりませんので、ルールの範囲内で、できるだけ調査内容から読み取れる状態像に近い判定をしようと審査員一同は真剣に審議しています。
そもそも審査委員がルールを踏み越えようとしたとしても、保険者の事務局がセーブをかけるはずです（もちろん、適切なルールに基づいてですが）
ですから要介護1相当を要介護1に認定するには上に挙げた2つの条件のどれかに当てはまらない限り要支援2となってしまうのです。
これはどうしようもなく、時期的に甘くなるとか、基準が緩むとか、それは審査ルールを知らない方の偏見でしかありません。
>ご本人の状態は以前とまったく変わらないのに。一回目と二回目の認定に何の意味があるのでしょう。
これは審査の問題ではなく、調査の問題と思います。基本調査や特記事項の内容がおそらく1回目と2回目に相当な差があるのでしょう。それしかあり得ません。
>要介護１で４月に更新だった方は、有無を言わさない勢いですべて要支援２に出たのに
これも偏見です。我々は調査や特記事項で読み取れる状態像になるべく合致した判定を行うことを目指しており、時期でその違いはありませんし、厳格な予防認定ルールの前では時には無力になる状態は4月も今も同様です。
要支援の方が要介護１に・・・ ( No.9 )
日時： 2006/06/24 13:29
名前： 困惑人
>>認知症があろうがなかろうが要支援１は要支援１です｡
本当ですか！私が担当している方で、要支援（経過的要介護）だった方が、全く状態が変わらないのに要介護１になりました。ちなみに調査は私が行いましたが、殆ど前回の調査時と変わりませんでした。本人もご家族も要支援になると思っていたので（もちろん私も）、予防給付について質問を受けたり、ご自分でもいろいろ調べたりしていらっしゃいました。なのに要介護１・・・｡主治医の意見書を見たら、大きな字で「認知症あり」とかかれていました。
その方本人はもちろんご家族も認知症があるという意識はないので（実際生活上あまり問題はありません）、どうして介護度が上がったのか、私も説明できませんでした。そのお宅は、頑張ってリハビリして早く「自立」になりたいね、とおっしゃっていたうちなので、なんで介護度が重くなっちゃったんだろうとショックだったみたいです（変更申請をかけるほどではないのですが）。
でも、masaさんのご説明によれば認知症があっても要支援１は要支援１なんですよね。じゃあなんで要介護１になっちゃったんでしょう・・・｡
実は私の担当してる方で、要介護１だった人が要介護２になったケースも何件かあります（調査は市の職員が行ないました）。皆、通院乗降介助を使ってる方です。
本当に中立公正な調査、認定審査会は行なわれているのでしょうか。利用者さんの中にはサービスが今まで通り使えると喜ばれる方も多いので、利用者さんのためには良いのかもしれませんが、同じ状態でも要支援になる方もいて・・・なんだか複雑な気分です。
勉強不足であるがゆえの疑問 ( No.10 )
日時： 2006/06/24 14:00
名前： masa◆GYLhv9tAC1c
>本当に中立公正な調査、認定審査会は行なわれているのでしょうか
これではあたかも認定審査が不適当で結果が変わっているようにとられるではないですか。
>私が担当している方で、要支援（経過的要介護）だった方が、全く状態が変わらないのに要介護１になりました
当たり前ですよ。判定ソフトが変わっているんですよ。経過的要介護は前回の要支援ですが、それらの方でも今回のソフトで要介護１相当と１次判定されるケースはあります。その結果、審査会で要介護１相当が妥当と認定し、予防か介護か審議した際、認知症の状態から要介護１と判定するケースは数あります。
むしろ前回までの審査では要支援であっても介護給付とほぼ同様のサービスが使えたわけで、１次判定が要介護１で認知症があっても、介護時間が特記から短く見れる場合、要支援（経過的要介護）と判定されたケースは多いはずですが、それらの方は、新判定では要介護１相当の場合は、認知症自立度Ⅱ以上であれば予防にそぐわないとして要介護１にする、というルールですから、そうしたケースは大いにありです。
不思議でも疑問でもありません。総合的に審査判定の仕組みを勉強していないことでおきる疑問です。審査会のせいにするなどとんでもない。
審査会のルールは上に記している通りで、審査委員のほかに保険者の事務局も内容を聞いている中、きちんと審議されていますよ。
>要支援１は要支援１なんですよね
まったく上のレスの内容を理解していないではないですか。１次判定結果で「要支援１」と判定されたケースがすべて要支援１とは一言も言ってないではないですか。きちんと上のレスで
>要支援１と確定されたケース
と指摘しています。１次判定結果で要支援１であっても、特記や意見書から要介護１相当と認定結果を変え、その後、予防か介護か検討する、といケースは当然あります。その場合、認知症Ⅱ以上と判定すれば要介護１です。
要支援１という１次判定結果を特記や意見書から考えても、同様に「要支援１と確定」したケースについては自動的に要支援１で、要介護１相当のように予防か介護かという判定を行わないだけです。
>主治医の意見書を見たら、大きな字で「認知症あり」とかかれていました
予防か介護かの判定ではその状態が認知症高齢者の自立度Ⅱ以上か以下かが問題となり、単純にある、無し、の問題ではありません。
判定ソフトの仕組みは調査員のテキストにも書かれていますが、それをしっかり読むこともなく理解せず、いたずらに審査会の審議に疑問を投げかけるのでは調査員として正しい姿勢とはいえないと思います。
個人的意見 ( No.11 )
日時： 2006/06/24 15:31
名前： ken
ケアマネの方や、調査員の方で判定に疑問がある方は判定ソフトが行っている計算をご自分で行ってみてはどうですか？私情が入る余地はありませんよ。
また、状態象が変わらない方でも区分変更を掛けた場合は、区分変更と言うことで、何が見落とされていたのか、どこに不満があったのかなど、より注意して調査をおこなっているはずです。特記事項に変化（見落としの追加・削除）があることは多いい思いますので判定が変わることはありえると思います。
それに、調査をされている方で、前回と殆ど変わらないのにと言われていますが、ぎりぎりの位置であったならば、少し内容がかわれば認定は変わるでしょう。
審査会で判定が変わるのは、調査の内容が変わったと言うことでしょう。
すみませんでした。 ( No.12 )
日時： 2006/06/24 15:53
名前： 困惑人
無知なために変な事を書き込んでしまい、すみませんでした・・・｡
ちなみにその要支援の方は、当事業所のコンピューター判定では「要支援１｣でした｡認知症もⅠ相当だったのですが・・・（意見書ではなく私の調査書ですが）
ですので、結果が出る前から要支援１のつもりになってしまったのです。すみませんでした｡
ただ、masaさんに知っていただきたい事は、明らかに今回の要介護１になった方より認知症が重い方（調査書で認知症がⅡの方）でも要支援２で出てる現実があるという事です。
もちろんその方の場合は意見書が重視されていたのだとは思いますが、現場の者としては割り切れません。要支援２になった方の中には独居で、訪問介護（通院介助含む）を利用しないと生活が成り立たない方（しかもデイは拒否があり利用しない）もいます｡担当のケアマネは途方にくれていました（結局変更申請をかけてましたが）｡
こんな思いから、審査会に対し疑心暗鬼になってしまっていました。
これからはきちんと勉強した上で、適切な発言をしたいと思います。
審査会の認定手順 ( No.13 )
日時： 2006/06/24 16:28
名前： masa◆GYLhv9tAC1c
>要支援の方は、当事業所のコンピューター判定では「要支援１｣でした｡認知症もⅠ相当だったのですが・
考えられることは、要支援１という１次判定結果が、特記事項と医師意見書の記述などから判断して、実際の状態増より軽度に判定されており、実際の介護に要する時間は１次判定以上であると判断し、２次判定ではソフトの判定結果を覆し、要介護１相当と判断します。
そして結果、要介護１相当で要支援２か要介護１か判定しますが、この際、調査員の認知症自立度の判定がⅠであっても、医師意見書がⅡ以上である場合、どちらがより実態に近いか判断し、結果、Ⅱ以上が正しい状態と判断し、最終的に要介護１と判断したものと考えられ、かなり時間をかけて審査判定したケースと創造できますし、審議の過程で議論があったであろうことも想像に難くありません。
新予防給付対象者の選定の考え方について ( No.14 )
日時： 2006/06/26 07:45
名前： 長谷山愛好会
新予防給付対象者の選定の仕方、認定の流れについては、他の方が適正な回答を懇切丁寧に述べられているので割愛させていただきます。
さて、要介護認定者が更新で、要支援認定となりこれほど問題となるのは
1 認定結果そのもののに疑問、納得がいかない。（要2から支2）
2 支2になったことでサービス内容、受給量に制限がかかる。
大きく分けてこの二つだと思います。
1の場合ですと、保険者に認定情報開示で基本調査票・主治医意見書そして、情報開示請求で審査会の議事録を取り寄せ、その内容について確認を行えば、認定結果についての、疑問・納得はより晴れると思います。
2の場合ですと、いろいろと厄介が生じるのではと思いがちですが、意外とそうではなかったりします。
考えてみてください、予防給付のサービス内容、受給量は誰が決め、誰が行っていくのですか？
利用者さんでしょ？
そこにケアマネ、包括支援、各サービス事業者、そしてもちろん利用者さん、家族が入り組んで、意向やアセスメント、カンファレンス、調整等を行いサービス内容、受給量はどのようなものが適切かな？と検討していくでしょ？
もちろんそこに立ちふさがるのは限度額やら事業者の思惑、そして利用者の考え、意向ｅｔｃ…。でもそれをやりくっていくのが（変な言い方ですが）ケアマネのケアマネとしての仕事であり、腕の見せ所じゃないのかな？
わたしも同じような事例を抱えています。でも利用者さんに関わるすべての関係者の方々が協力し、問題を一つ一つ解決していくことで支援が良い方向に向かっていくような気がします。
ＹＡＭＡさんもがんばってください。
追伸 的が外れていたらごめんなさい。
人間が行うものである以上 ( No.15 )
日時： 2006/06/26 13:46
名前： 小型指導員
私自身は審査会の経験が無いのですが、審査会に入っているウチの主任が言うには、審査員も人間である以上、必ずしも完璧な判定はできないとのことでした。例えば老健施設入所中と概況に書いてあって一次判定が要介護1であった場合、「要支援2にすればその時点で施設を出ないといけないことになる」という心理が働いてしまうと。ですから、単純に全く同じ介護レベルの人が二人居て、一方が介護1、もう一方が要支援2となることも否定できないということです。これを不適正、或いは非中立と言うかどうかは意見が分かれるところだと思いますが・・・
私の担当ケースで、どう見ても要支援2だろうなと覚悟していた方が、介護度1となりました。杖か手すりさえあれば身体的な援助は不要ですし、既に退職した長女と同居ですし、サービス利用も週2回のデイだけです（送迎が無い事業所ですが、自分でバスに乗って通ってます）。考えられるのは、本人がうつ病で通院中だということが考慮されたかも、というところです。うつ病と言ってもその正確な実態を特記事項で表すのはなかなか難しいわけで、どの記述をどう解釈され、どの点を重視されたのか、興味はあります。勿論、介護度1となって本人にデメリットは無いので不服申し立てはしていません。ただ、審査会も試行錯誤しているんだろうなとは感じました。
審査会に担当者のケースが・・・ ( No.16 )
日時： 2006/06/26 15:02
名前： いちケアマネ
先日私の担当されておられる方が私の参加している審査会に出ました。
なぜわかったかと言いますと少し特殊な障害をお持ちの方の為わかりました。
特記事項を見てびっくり。かなり詳しく書いてあり、困っているなどの記述があり要介護１から要介護２へ変更となりました。
当然私は状況がわかりますから、その方の審査に関しては参加しませんでした。
私が見たら要介護１→要支援２のケースです。
しかし本人の状態がわからない。また特記事項や主治医の意見書でその方の状態も見方によっては変わります。
小型指導員様の言われる人間が行うものである以上・・・が全てではないかと思います。
誤解があるといけないので一言 ( No.17 )
日時： 2006/06/26 15:02
名前： masa◆GYLhv9tAC1c
>要支援2にすればその時点で施設を出ないといけないことになる」という心理が働いてしまうと。
心理が働くことは事実としてありますが、そのために判定を変えるためには必要なルールに則っていなければならず、1次判定結果を確定する際に、変更の理由は明確に示さねばならず、「施設を退所しなければならないから」という理由で変更はできませんので、個別のケースごとに変更理由にあたるか、精査する作業は省けません。
認定調査、一次判定 ( No.18 )
日時： 2006/06/26 18:39
名前： 社協
直接生活介助、間接生活介助、機能訓練関連行為、問題行動関連介助、医療関連行為特別な医療の時間集計が一次判定の介護度に反映されますので、認定調査の重要度は相当なものです。
簡単なｅｘｅｌ表で作れますので、困惑人さん今からでも作ってみてはいかがですか。４足計算と、ＩＦ式さえ扱えれば作れるソフトです。
一次判定の重みがよく分かりますよ。在宅集計時間を加味して初期型よりは大分よくなりました。
この重みから考えても調査は本当に行政直轄でしていただくのが正解です。
責任感のある審査員ほど ( No.19 )
日時： 2006/06/26 21:07
名前： 小型指導員
＞1次判定結果を確定する際に、変更の理由は明確に示さねばならず、「施設を退所しなければならないから」という理由で変更はできませんので、個別のケースごとに変更理由にあたるか、精査する作業は省けません。
その通りです。うちの主任をはじめ、責任感の強い審査員は、面倒がる他の審査員の尻を叩きながら、「何とか介護度1になる要素を探そう。これは介護度を上げる作業ではなく、影響の非常に大きい認定に対して万が一にも見落としが無いようにするための作業です」と努力しているそうです。ただ、「老健を出ないといけない」という明確な影響がわかっていればこそであり、それ以外の大多数の認定については、調査員や主治医の記述でどこまで審査会に実態が伝わるかという不安を被保険者や家族は抱いているのでしょうね。
＞私の担当されておられる方が私の参加している審査会に出ました。
全く余談ですが、私の担当しているケースで、被保険者本人の長男（医師）が参加している審査会に出たという実例があります。その長男は内容を見て勿論、自分の母とわかり、そのまま黙って審査会に参加していました。「一次判定は介護度5やったんやけど、今のサービス内容なら介護度1で足りるから、1にしましょうと言ったんや。誰も耳を貸してくれへんかった。みんな頭堅いわ」と後日の長男談。まあ、こういう無茶苦茶な審査員もごくごく稀にいるということも悲しい事実です。勿論、この件の最大の責任は、私が書いた概況（長男は開業医で、主治医と連携をとりながら在宅での医療的判断を行っている...というような内容）をちゃんと読まずに長男の居る審査会に挙げてしまった保険者ですが。
要介護２になるところ要支援２は充分ありえます ( No.20 )
日時： 2006/06/26 22:52
名前： keizou
ある合議体では要介護２、別の合議体では要介護１相当になり、要支援２と言うことは十分ありえます。一次判定ソフトのバラつきがひどく、その一次判定ソフトの精度のなさが直視できていない合議体があるかぎり、認定の精度は高まりません。特定の人に偏らない公平公正さはあったとしても、精度のなさはいかんともしがたいです。
そのあたりの事情は、たぬさんの逆説的なサイトをご覧ください。
○要介護認定について、考えてみた。
＜つまり、極論をいうと、日本全国の要介護者約６００万人が、この約4,500人のどの状態像に近いかを示すのが、現在の一次判定ロジックです。
そして、当の4,500人をこの一次判定ロジックにかけると、どんな数値がでるでしょうか。実は寄与率６割。何と６割しか正しい数値を示しません！その程度のものなのです。
さらに、4,500人は全て介護保険施設利用者です。つまり、
○自立、要支援、要介護１レベルの篩い分けは苦手である。
○特に家庭において重圧のかかる、いわゆる動ける認知症高齢者の介護の必要性は浮き彫りにならない。
という特性を『認定システムの開発の過程の中で内包してしまっている』訳です。＞
＜この１～２年、特に気になるのは、掲示板において「一次判定が変更されるのはレアケースである」と都道府県職員や保険者職員がいっていることです。実は当県でもそんなことをいっている職員がいる感じもするのです。
『一次判定は絶対的で、それを絶対的という私は正しい（間違っていない）』とでもいう雰囲気です。そういうばか者には、「何を根拠に軽度要介護者の一次判定に誤差が生じないか、証明してみろ」といってみてやってください。
･･･当然、証明できませんから。＞
たぬさん、すみません、、、そのまま引用させていただきました。
また、「疾病や外傷等により心身の状態が安定していない状態。」それと「その他の精神神経疾患の症状の程度や病態により、新介護予防給付の利用に適切な理解が困難であると認められるもの。」の判断はまだまだばらついています。
「在宅集計時間を加味して初期型よりは大分よくなりました。」
この内容を説明いただけませんでしょうか？お願いいたします。
一次判定 ( No.22 )
日時： 2006/06/27 15:38
名前： 社協
一次判定の問題に関しては平成１１年よりネット上でも取り上げられ、現在もネット、審議会資料で確認できるはずです。初期型は、入所者のデータから樹上図が作成されていました。
データ量の不足、精査の不足が取り上げられ、居宅でのデータを取り入れ平成１５年に改正版が出ています。７９項目から８５項目への変更と、介護時間分布の多少の修正が入ったはずです。
このデータの平均分布をとる樹上論理図の宿命は、いくら精度を上げてもそのシステムでは判定し難い一群が現れます。その部分の解消について、医師の意見書であったり、二次判定審査会の存在があります。視覚の障害、認知症に関しては誰でも気が付いたはずです。
しかしその前に、大切なことは調査の精度が均一化していなければ、何割か存在する判定し難い部分の全体統計さえ取れないということです。統計的手法で作り上げられたこの樹上論理図自体が自己矛盾を起こしてしまいます。精度を均一化するということは、中立、公正な部分で調査するということです。一次判定ソフトの最大の問題点は、判定結果からのフィードバックの精度の問題だと個人的には考えています。保健師さんがやっと介護保険の一部に組み込まれますので、フィードバックに関して期待していいと思います。
keizouさんは社会保障全般に詳しいので、精神障害の統計的診断のＤＳＭを思い起こして下さい、これも喧々諤々問題を指摘されているシステムですが。判定できないという評価項目があるはずです。一次判定でもこの評価項目が是非必要でしょう。その一群に関しては二次審査会が再度精査するべきでしょう。
精度の向上 ( No.23 )
日時： 2006/06/27 22:50
名前： たぬ
社協さんの仰るとおりです。平成１１年バージョンに比して平成１５年バージョンの精度の向上は客観的なものですし、私自身の主観も同様です（ただ、向上してるだけなんですが）。
最も望ましいのは「人の生活」を司る定理があり、その理を紐解くことで「人の生活」を客観視するノウハウを得ることです。ただ、現状は不可能なため、統計的手法を取っています。誤差が多分にあることを認識するのは重要です。
例えは極端ですが
Ａ）審査会委員が、いきなり要介護度を決定する。
Ｂ）審査会委員が、一次判定をもとに、それを変更するか否か検討する。
両者を比較するとより精度が高いのは後者となります。つまりはじめから二次判定の重要性はわかりきっているわけで、審査会はいかに「一次判定ソフトを使いこなすか」が問われることになります。当然、一次判定の数値はほとんど誤差がないなどと寝言をいってては使えるわけないです。
ちなみに、要介護１相当の介護給付と新予防給付のスクリーニングは別です。マニュアルをそのまま読み解くと、これについては「介護給付相当」とする審査会の裁量は全くといっていいほどありません。
一次判定は誤差が大きいもの、要介護認定は誤差が大きいものとして対応を ( No.24 )
日時： 2006/06/27 23:36
名前： keizou
「在宅集計時間を加味して初期型よりは大分よくなりました。」、、、私の意見を言わせていただければ、このような認識は間違いではありませんが、正確な表現かどうかと言えば、疑問を感じます。
たぬさんはこう言います。「社協さんの仰るとおりです。平成１１年バージョンに比して平成１５年バージョンの精度の向上は客観的なものですし、私自身の主観も同様です（ただ、向上してるだけなんですが）。」
言い換えれば、精度は上がったのですが、まだまだおんぼろです。以前がひどすぎたのです。
「当の4,500人をこの一次判定ロジックにかけると、どんな数値がでるでしょうか。実は寄与率６割。何と６割しか正しい数値を示しません！その程度のものなのです。」というたぬさんの指摘はそのとおりです。
実際審査会では、審査員が苦笑する場面がしばしばです。重くなるように変更したのに、要介護認定等基準時間がいっきに短くなる、あるいはその逆がしばしばあるからです。
「初期型は、入所者のデータから樹上図が作成されていました。」「データ量の不足、精査の不足が取り上げられ、居宅でのデータを取り入れ平成１５年に改正版が出ています。」これらの表現では適切ではりません。これでは、改訂版要介護認定ソフトは樹形図（樹上図ではありません）作成に当たって、在宅データも取り入れられているように錯覚してしまいます。
私の「介護保険の問題点と課題」ホームページの「2要介護認定論」の「127.要介護認定から見た医療介護～改訂版要介護認定の概説と評価も踏まえての考察～」でも説明していますが、改訂版一次判定コンピュータソフトは「高齢者介護実態調査（施設調査4,478例）2001年度」のデータを基に介護に要する時間を推計するものです。在宅のデータは加味されていません。)
ただし、「運動能力の低下していない認知症高齢者の指標」による変更があって、認知症自立度がⅢ以上（日常生活に支障があり、意思疎通の困難さで着替え、食事、排泄などの介護を要する）で、寝たきり度がＡ以下（屋内の移動等は概ね自立）で、要介護２以下の場合、立ち上がり、洗身、毎日の日課の理解、場所の理解、および主治医意見書の理解と記憶のチェック項目などによって設定されたスコア表等に基づいて適応する場合のみ、１あるいは２段階重度の指標が表示されます。対象となるのは痴呆度がⅢ以上、寝たきり度がＡ以下で、要介護２以下で一定の基準にあてはまる場合のみです。問題行動が激しいが、着替え、食事、排泄などの基本的な介護は要しないタイプ、あるいは車椅子レベルの方は対象になりません。
「このデータの平均分布をとる樹上論理図の宿命は、いくら精度を上げてもそのシステムでは判定し難い一群が現れます。」、、、これについても異論があります。樹形モデル」は統計的な処理のみで作られていて、介護の専門的見地から論理的に構築されたものではありません。さらに、介護に要する推定時間を積算するのではなく、あみだくじのような分岐の繰り返しの下に、まったく違う対象データ群の平均介護推定時間が出るものです。分岐が一つ違うとまったく違う結果になるので、基礎となる統計資料の信頼性が高くないと確実性に欠けるのです。ここに樹形モデルの不安定さの特質があります。おまけに、そのデータは施設の4,478例のみから作っているのです。
一次判定ソフトの最大の問題点は、基礎となる統計資料の信頼性が高くないために、ばらつきが大きすぎる、偶然の要素で要介護標準時間が大きく変わりうることだと思います。結果として、状態が重くなると要介護度が軽くなる逆転現象があちこちに起きます（その逆も）。
例えば、これが積算型などにすれば大きなバラつきがおきないとも思いますが、、、。
結論としては、一次判定ソフトを使いこなすことになります。当然、一次判定の数値は誤差があって当たり前、それを前提に二次判定をする。そして、要介護認定の誤差があっても使えるサービスにやや幅を持たせる精度設計にすることが必要と思われます。
一次判定ソフトはたしかにおんぼろ ( No.25 )
日時： 2006/06/28 06:52
名前： masa◆GYLhv9tAC1c
keizouさんの言われるとおり一次判定ソフトはおんぼろであるという理解が必要ですし、どのあたりに問題があるかという点を審査委員は知っておくべきです。そのロジックも含めて判断する必要があることは
「運動能力の低下していない認知症高齢者の判定」
http://app.blog.livedoor.jp/masahero3/tb.cgi/50683363
こちらでも指摘していますので参照してください。
そもそも１次判定ロジックで重要なファクターである「１分間タイムスタディ」で導き出した「介護に要する時間」は施設サービスを基準にしており、居宅での介護時間は調査さえされていないのですから正確性に信頼が置けないのは当たり前なのです。そこで２次判定の重要性がありますが、ともかくオンボロだから、という観点からだけでは適切な判定は出来ませんし、ルールを逸脱することは公平性の観点からは問題となるので、審査委員が持つ２次判定の尺度を、論理的に自分の中で構築して、公平明確に判断するという姿勢は必要でしょう。
審査委員もソフトの判定の仕組みも含めて勉強せねばならないことは言うまでもありません。
一次判定ソフトは精度が低い現実を見つめ、より確実な二次判定をする方法の確立必要 ( No.26 )
日時： 2006/06/28 07:09
名前： keizou
全国の認定審査員の多くの方々がより精度の高い認定のために努力しています。そのことを否定はしません。けれど結果は認定審査会の地域で、合議体ごとでばらつきます。この現実も直視しなければなりません。
審査委員が持つ２次判定の尺度を、論理的に全認定審査員の中で構築して、公平明確に判断するという姿勢が必要でしょう。審査員個人ではダメだと思います。いかがでしょうか？
より確実な二次判定をする方法 ( No.27 )
日時： 2006/06/28 08:45
名前： masa◆GYLhv9tAC1c
>審査員個人ではダメだと思います
その通りと思います。その前提に個別の審査員個人がその必要性も含めて自覚したり、判定ロジックを把握する必要があるということだと思います。
ツリーの正確さ ( No.28 )
日時： 2006/06/28 18:34
名前： 社協
在宅の１，１２６件分の実測データも加味され、寄与率が１割ほどよくなっていると給付費分科会で資料提出されていますが、おんぼろには変わりありません。これは給付費分科会でも指摘されていたことで、１次判定と２次判定のバランスという議事録での表現になっています。特記事項と医師の意見書の２次判定での取り上げ方ということでしょう。
それ以前に「基礎となる統計資料の信頼性が高くないために、ばらつきが大きすぎる」という指摘が出ているわけですが、モデル事業実施でソフト改正は終わりではなくて、現実に毎日調査され判定されているわけですから、均一に調査して、市区町村から国へ、バランスのおかしい部分の指摘があってしかるべきでしょう。このフィードバックが行われていないシステムなんか死んだシステムといえます。
コンビニだろうがトヨタだろうが現在のシステムは、この現場からのリアルタイムの情報のフィーへドバックで商品の信頼を勝ち取っています。1次判定ソフトだって同じでしょう。
樹状としたかったのですが樹形（ツリー状）でしたね。
くどいようですが、一次判定ソフトは信頼性に欠くものです ( No.29 )
日時： 2006/06/29 01:10
名前： keizou
「在宅の１，１２６件分の実測データも加味され、寄与率が１割ほどよくなっていると給付費分科会で資料提出されていますが」、、、
多くの方々がだまされています。２００２年４月１１日「第１０回要介護認定調査検討会資料」にある、改定一次判定と実測ケア時間の分布の在宅調査１、１２６件とは改定一次判定ソフトロジックの構築に使われた資料ではなく、改定一次判定と実測ケア時間の関連性の調査の分布を検証するために使われた資料です。
なお、「平成１３年度に実施された「高齢者介護実態調査（施設調査）」（n＝4,478）における実測ケア時間と、同調査の結果をもとに作成されたソフトによる推計ケア時間の分布」がありますが、それは本来ソフトを構築した施設内の調査結果による時間と、ソフトによる推計の結果の比較をするもので、本来はほんとんど一致してもおかしくないのです。それすら、寄与率が0.617しかない、グラフ分布をみればわかりますが、はずれたドットがまだまだたくさんあちこちにある。
そして、改訂以前のソフトの寄与率0.527はおそまつだった。グラフを見るとドットが幅広く分布です。0.527が0.617になった程度です。もともとのおそまつが、改訂されてポンコツになった程度ですと言ったら言い過ぎでしょうか？
さらにつけくわえると、「運動能力の低下していない痴呆性高齢者の指標」の対象者は、要介護認定対象者の3.2％程度にしかなりません。もちろん一定の効果はありますが、対象となるのは痴呆度がⅢ以上、寝たきり度がＡ以下で、要介護２以下で一定の基準にあてはまる場合のみです。問題行動が激しいが、着替え、食事、排泄などの基本的な介護は要しないタイプ、あるいは車椅子レベルの方は対象になりません。
「その前提に個別の審査員個人がその必要性も含めて自覚したり、判定ロジックを把握する必要があるということだと思います。」
いくらひとりが自分の合議体で最善を尽くしても、いくら一自治体、一都道府県で最善の判定がされる体制をつくっても、他の多くのところでそうでなければ、日本全体としては適切な要介護認定はされないことは明白ですよね。
また、認定審査員の自覚の問題でも解決できないですよね。
全国的にどの自治体のどの認定審査会の合議体でも、一定水準以上の適切な要介護認定がされなければいけません。
全国的な要介護認定システムをどう改善していくかの問題です。
現に、要介護１と要支援２はサービス利用の内容は決定的に違います。その違いに耐えうる認定の精度が必要です。その向上を全国的に目指さねばなりません。
さもなくば、サービス利用の一律性を変容させ、多少の幅を持たせなくては整合性はとれません。
もちろん、すぐに変更はできません。けれど、それでもって生業としている専門職であれば、職務柄、そうしたことを声を出して主張することも必要ではないでしょうか？
「モデル事業実施でソフト改正は終わりではなくて、現実に毎日調査され判定されているわけですから、均一に調査して、市区町村から国へ、バランスのおかしい部分の指摘があってしかるべきでしょう。このフィードバックが行われていないシステムなんか死んだシステムといえます。」
なるほどと思います。おっしゃるとおりと思います。
いくら財政難と言えど、省力化して改善しないままとはおかしいですよね。
認定審査 ( No.32 )
日時： 2006/06/29 09:59
名前： アイアイ
>このフィードバックが行われていないシステムなんか死んだシステムといえます
今のシステムでは半分死んでいると言えますね。たしかにＨ15年の改正でそれまでよりは精度が上がりましたが、一つの分岐で大きく判定が変わりすぎる性質と認知症の評価基準の精度には特に大きな誤差が生じます。システム上誤差ができることはやむを得ないですが、専門の委員会をつくり3年程度の期間があればある程度の精度は十分に上がると思いますが、厚労省にその動きは感じられません。それどころか、認定審査会のテキストや行政の態度（これは当地域が特にひどいようですが）では、一次判定に評価されている事項については2次判定で加味しないということで、「評価されている事項」を一次判定の精度がかなり高いものとして解釈している感があります。いづれにしても、諸氏の言われているように、1次判定での欠点や評価されにくい仕組みを審査委員が理解して審査できるようにする事が必要です。当地域の現状では、その点について理解している審査委員や行政担当が多いと言えず、認定審査委員の研修も充実させる必要があると痛感しています。今改正では、その信頼性に欠ける評価軸で、改善状況等を評価する仕組みもあり、認定審査の仕組み検討する事は特に重要な事だと思います。
経過報告・・・ ( No.33 )
日時： 2006/07/11 09:42
名前： ＹＡＭＡ
ご本人に対し、○○地方介護保険組合の職員の方が「要支援２」の説明をされました。
しかし、左上肢完全麻痺の方がなぜ要支援２の判定に納得がいかず、７月３日に区分変更申請（組合からの勧めで、不服申し立てでは時間がかかるからと？）となり７月１３日に再度、認定調査となりました。
経過、報告まで・・・
まだまだ理解されていない.. ( No.34 )
日時： 2006/07/11 16:28
名前： ＳＵＭＯＭＯ
まだまだ混乱が多く理解されていない方も多いようですが、
「審査会」が問題でもなく、「調査員」が問題でもなく、「主治医意見書の記載」が問題でもなく、「要介護1相当」となった方が「要支援2」と認定されるのは「国が決めたルールがそうなっている」からです。
原則、誰の裁量の入る余地もありません。
唯一、審査会の裁量としては、「要介護1相当」ではなく状態像が「要介護2」に近似しているから「要介護2」と認定する場合がある、ということです。
このような理由で殆ど同じような状態像の方が「要支援2」になったり（直球勝負だとこうなります）、審査会の裁量として「要介護2」になったりするのです。
要支援2と要介護2は大変な開きのようですが（使えるサービスから考えると大変な開きですが）、「要支援1→要支援2→要介護1→要介護2」ではなく「要支援1→要支援2または要介護1→要介護2」であると理解すると結局は1段階の違いでしかありません。
要支援2に落ちた（上がった）のではなく、（サービス利用を制限される）「要支援2」に割り付けられた、ということが問題なわけですよね。
いい加減、「審査会が悪い、調査員が悪い、主治医意見書が悪い」という無意味な議論は終わりにして、「この認定方式を私達が国民として認めるかどうか」の議論が起こってくると良いのになぁと思っています。
ＳＵＭＯＭＯさんの意見に１票 ( No.35 )
日時： 2006/07/11 17:20
名前： masa◆GYLhv9tAC1c
まったく同感です。
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