重度痴呆患者デイケア

投稿者：しなちく札幌 投稿日：2005/04/13(Wed) 08:19

グループホームの入居者や特定施設生活介護の入居者が健康保険（老人医療）の重度痴呆患者デイケアを利用することは可能でしょうか。

Re: 重度痴呆患者デイケア

aoe - 2005/04/13(Wed) 15:41

>保険給付通則・他法との調整関係
>「医療保険各法および老人保健法との関係」
>介護保険と医療保険とで給付が重なるものについて、要介護者が給付を
>受けようとするときは、原則として介護保険の給付が優先し医療保険か
>らは介護保険の給付に相当するものは行わない。

重度痴呆患者デイ・ケア又は精神科デイ・ケアも基本原則の対象外となっており、在宅（居宅）サービスである認知症対応型共同生活介護（グループホーム）の利用者も利用可能です。
グループホームは、病院や施設に入院・入所されている精神障害の方や知的障害の方の在宅（地域）復帰を進めるにあたり要となるサービスです。障害者施策との絡みもあり、介護保険でも施設サービスとなることはないと思っています。富山方式で、今後は対象となる方も拡大され、認知症の方や精神障害の方や知的障害の方が一緒に地域で生活する場になると思っています。

平成12年３月31日保険発第55号・老企第56号・老健第80号
「医療保険と介護保険の給付調整に関する留意事項及び医療保険と介護保険の相互に関連する事項等について」の4の4

4 医療保険の重度痴呆患者デイ・ケア等及び介護保険の通所リハビリテーションについて
　医療保険における重度痴呆患者デイ・ケア又は精神科デイ・ケア（以下「重度痴呆患者デイ・ケア等」という。）を算定している患者に対しては、当該重度痴呆患者デイ・ケア等を、同一の環境において反復継続して行うことが望ましいため、患者が要介護被保険者等である場合であっても、重度痴呆患者デイ・ケア等を行っている期間内においては、介護保険の通所リハビリテーション費を算定できないものであること。

Re: 重度痴呆患者デイケア

masa - 2005/04/13(Wed) 16:07

aoeさんに質問ですが、これはあくまで重度痴呆患者デイ・ケア等を行っている方が継続する場合であって、現在まで重度痴呆患者デイ・ケアを利用していない人がグループホームにいて、その方がそのサービスを使えるということにはならないのではないでしょうか。

またグループホームのケアはそのようなサービスを使わなくともホーム内のサービスで利用者と職員、利用者同時の馴染みの関係を築きながら、共同作業を中心に行うケアを通じて豊かな生活を作り認知悪化に伴う症状の軽減に努めるサービスですから、本当にデイケアが必要であるかということはアセスメント上、大いに疑問になるように思います。

Re: 重度痴呆患者デイケア

しなちく札幌 - 2005/04/13(Wed) 17:23

通所介護（痴呆専用型を含む）と重度痴呆患者デイケアは併用できますよね。家族が仕事で不在になる場合、訪問介護の頻度が高くなるので、痴呆の方のケアプランを立てても限度額を超えてしまうことがあります。そういうときに活用できるのではないかと思います。しかし、ＧＨや特定施設生活介護と併用できるのか、できないのかは明確な通知がなく、グレーゾーンですよね。痴呆専用の通所介護も数が少なく（単位数が高い）、精神科で重度痴呆デイケアを行っている病院も少ないですよね。仮にＧＨや特定施設の入居者が利用できるとして、やっぱりおかしいとなれば国も何らかの通知を出すでしょう。重度痴呆デイケアは診療行為ですから、医療機関を受診するのと同じという解釈になりますが、都道府県や保険者に確認する必要がありますよね。

Re: 重度痴呆患者デイケア

masa - 2005/04/13(Wed) 17:38

＞痴呆の方のケアプランを立てても限度額を超えてしまうことがあります。そういうときに活用できるのではないかと思います。

どうもこの解釈は違っているように思います。

適用関係においては、あくまで介護保険認定者は介護保険サービスが優先され、同様のサービスがあっても医療保険からの給付はされないという原則があるものの、重度痴呆患者デイ・ケア又は精神科デイ・ケアについては＜同一の環境において反復継続して行うことが望ましい＞という理由をもって、あくまで＜患者が要介護被保険者等である場合であっても、重度痴呆患者デイ・ケア等を行っている期間内においては、介護保険の通所リハビリテーション費を算定できない＞ということであり、限度額の調整のために同サービスを組み込むような扱いは運用上は好ましくないのではないでしょうか

ただ今気付きましたが、「重度痴呆患者デイ・ケアが必要な状態で、そのサービスを使っていれば介護保険のデイケアは使えなくなるものの、必ずしも認定前から重度痴呆患者デイ・ケアを使っていた方が継続利用する際の扱いのみでなく、要介護者と認定されたあとでも重度痴呆患者デイ・ケアの必要性があれば介護保険ではなく医療保険の給付としての同サービスを使える、その際は介護保険の通所リハとの併用はできない」という解釈でよいのでしょうか。

通所介護と重度痴呆患者デイ・ケアは確かに併用できます。

Re: 重度痴呆患者デイケア

aoe - 2005/04/14(Thu) 08:26

masa様、resが遅くなり申し訳ございませんでした。
masa様より新人の小生に発言の機会を与えてくださったようようで、この誘いに乗り書き込ませていただきます。（既にその答えも用意されているように感じますが）

>ただ今気付きましたが、「重度痴呆患者デイ・ケアが必要な状態で、
>そのサービスを使っていれば介護保険のデイケアは使えなくなるもの
>の、必ずしも認定前から重度痴呆患者デイ・ケアを使っていた方が継
>続利用する際の扱いのみでなく、要介護者と認定されたあとでも重度
>痴呆患者デイ・ケアの必要性があれば介護保険ではなく医療保険の給
>付としての同サービスを使える、その際は介護保険の通所リハとの併
>用はできない」という解釈でよいのでしょうか。

小生が担当させていただいている方が、グループホームを利用されることになり、入所されたグループホームで重度痴呆患者デイ・ケアを利用されていた方がいらっしゃったことで、「介護保険優先なのになぜデイケアの利用が可能なんだろう」との疑問が生じ、色々と調べたことがあるということです。

以下、あくまでも小生の解釈です。

1.認知症対応型共同生活介護（グループホーム）への入所要件の第一は、病気（病名）として「認知症」であることです。入所に先立ち、医師（多くの場合は専門医）を受診されています。
2.また入所要件には、「問題行動のない」ことも上げられています。多くのグループホームでは、少々の問題行動のある方も入所されていますが、原則は「問題行動のない」ことです。生活全般について認知状態を配慮され、在宅では問題行動を起こしていた方も問題なく生活できるようなることがグループホームのケアの目標でもあります。
しかし、何らかのきっかけで問題行動を起こされることもあります。きっかけは、脱水症状・便秘・薬など本当に些細なこと（この基本的な部分で問題を起こしているグループホームはまずないと思いますが）が多いですが、直ぐには原因がわからないことの方が多いのではないでしょうか。
3.重度痴呆患者デイ・ケアの対象者は、「精神症状及び行動異常が著しい痴呆性老人」です。問題行動のある状態は、医療の治療の対象となります。

詳細割愛で小生の結論。

キーワードは、「問題行動（行動異常）」
介護保険が対象としているのは、（基本的に）「問題行動のない認知症の方」であり、「問題行動のある認知症の方」は、治療が必要な状態であり医療保険の対象で（も）ある。
病気の場合は、適切な治療が必要であり、その病気に対する処方として認知症の場合は、重度痴呆患者デイ・ケアの利用が医師により指示される。

ごめんなさい、masa様が数行で書かれた結論と同じです。他法（精神障害の方のグループホームと精神障害デイ・ケア等）との整合性もとれるので、こういった解釈でいいのではないかと思っています。

Re: 重度痴呆患者デイケア

masa - 2005/04/14(Thu) 08:45

aoe さん、ありがとうございます。大変よく理解できました。GH入所者の重度痴呆患者デイ・ケアの利用はGHの生活が継続できるために一時的治療目的のための医師の処方と考えることができるわけですね。ありがとうございました。