 |
|
|
平成20年4月１日現在（第8回） |
 １．チェックリストの目的 |
| 居宅サービス計画を作成する際の、ケアマネジメントの開始からモニタリングにいたるまでの一連の流れを修得し、介護支援専門員自らが、介護支援業務について自己評価するとともに、自己研鑽を積み重ねる為の指針とします。 |
| ２．評価の方法 |
当施設の居宅介護支援事業所（専任ケアマネ１名配置）が担当する利用者すべてを対象として、各項目に該当する利用者に対し、チェックリストの項目の内容を実施できている利用者の割合を求めます。その割合に応じて（下記参照）、「１」～「４」の数字を記入します。また項目の内容に該当する利用者が全くいない場合は、「０」を記入します。
４：項目の内容を実施できている利用者の割合が ８割以上
３：項目の内容を実施できている利用者の割合が ６～８割
２：項目の内容を実施できている利用者の割合が ４～６割
１：項目の内容を実施できている利用者の割合が ４割未満
０：項目の内容に該当する利用者なし |
|
| ▲TOP |
 １.ケアマネジメントの開始（19項目）
|
| （１）利用申し込みとケアマネジメント開始の手続き |
8回目 |
| 1.被保険者証の内容（要介護度、有効期間、意見欄、給付制限）を確認していますか。 |
４ |
| 2.利用申込者が要介護認定等を受けていない場合、申請の有無を確認していますか。 |
４ |
| 3.要介護認定等の申請が行われていない場合、利用者の意向を確認し申請に必要な援助を行っていますか。 |
４ |
| 4.要介護認定等を受けていない利用者がすぐにサービスを利用しなくてはならない場合、必要に応じて暫定プランを作成していますか。 |
４ |
| 5.継続利用については、要介護認定等の有効期間を確認したうえ、更新の申請が有効期間終了日の30日前には行われるよう必要な援助を行っていますか。 |
４ |
| 6.継続利用者の心身の状況に変化がある場合、要介護認定の区分変更について説明し、必要な援助を行っていますか。 |
４ |
| 7.介護保険施設等から退所・退院した方（予定者も含む）について、あらかじめ居宅における介護上の留意点を聞きとるなど、連携を図っていますか。 |
４ |
| 8.認知症高齢者など本人の契約能力が不充分と思われる方には、成年後見制度や社会福祉協議会で実施している地域福祉権利養護事業を紹介していますか。 |
０ |
| 9.非該当の方や介護保険サービスを利用しない方に対しても、必要と必要と判断した場合には、介護保険以外のサービスの利用について支援していますか。 |
４ |
| （２）介護支援専門員業務の理解を得るための説明 |
8回目 |
| 10.介護支援専門員の役割やケアマネジメントの目的について説明し、理解を得ている。 |
４ |
| 11.介護支援専門員証を携帯し、初回訪問時及び利用者又は家族から求められたときは、提示していますか。 |
４ |
| 12.居宅サービス計画の作成にあたり、利用者や家族の意向が反映されるものであることを説明し、主体的に参加を求めている。 |
４ |
| 13.利用者と家族に対し、秘密保持やプライバシー・人権の尊重について事前に説明し、個人情報の収集と提供のルールについて文書で同意を得ていますか。 |
４ |
| （３）ケアマネジメントに必要な利用者情報の確認 |
8回目 |
| 14.必要に応じて、利用者本人の家族の同意を得て、認定調査票や主治医意見書の情報開示請求を行っていますか。（特に軽度者に福祉用具貸与を位置づける場合は調査票の必要部分を必ず入手していますか。） |
４ |
| 15.利用者や家族の承諾を得て、主治医と連携を図っていますか。 |
４ |
| 16.利用者負担軽減制度の対象者であるか、確認していますか。 |
４ |
| 17.労災及び特定疾患等の公費負担優先給付の対象者であるか、確認していますか。 |
４ |
| 18.生活保護受給の有無について確認していますか。 |
４ |
| 19.身体障害者手帳の有無とその内容について確認していますか。 |
４ |
|
| ▲TOP |
２．課題分析（アセスメント）14項目
|
| （１）課題分析時の基本姿勢 |
8回目 |
| 20.利用者の課題を客観的に抽出する為に、所定の課題分析票を使用していますか。 |
４ |
| 21.課題の把握にあたっては、居宅を訪問し利用者及び家族に面接していますか。 |
４ |
| 22.利用者が生活の質を向上させていくために、解決すべき課題とその根拠や理由を具体的に説明できますか。 |
４ |
| 23.具体的な主訴に対し、介護支援専門員自身がニーズを感じることと、利用者や家族が要望（欲求）していることを区別して把握していますか。 |
４ |
| （２）課題分析情報の管理 |
8回目 |
| 24.収集した個人情報の保管、管理にあたっては、事業所の規定を遵守していますか。（保存期間は、完結した日から2年） |
４ |
| 25.アセスメント記録は、利用者や家族から公開を求められた場合、速やかに閲覧できる状態にありますか。 |
４ |
| （３）課題分析の内容 |
8回目 |
| 26.身体状況、口腔内の状況、ADL、IADL及びそれらに関する診療情報や服薬状況、既往歴等についてアセスメントしていますか。 |
４ |
| 27.精神状況、痴呆症状及びそれらに関する診療情報や服薬状況、既往歴等についてアセスメントしていますか。 |
４ |
| 28.生活暦、職業暦、ライフスタイル、興味、価値観、意欲等の個人因子と利用者の生活機能との関係についてアセスメントしていますか。 |
４ |
| 29.課題や行為を行うときに、「できる活動」と「している活動」を区分しアセスメントし、さらに活動を制限している要因をアセスメントしていますか。 |
３ |
| 30.「生活」や「人生」に関連する「参加」の状況と、その際の制約について、アセスメントしていますか。 |
３ |
| 31.家族等の介護力や利用者と介護者との関係と利用者の生活機能の関係について、アセスメントしていますか。 |
４ |
| 32.住環境、家族、友人などの人的環境、経済状況、利用できる制度等の環境因子と利用者の生活機能との関係をアセスメントしていますか。 |
４ |
| 31.利用者が既に提供を受けている各種サービスを把握し、社会参加の状況や地域との関係について、アセスメントしていますか。 |
４ |
|
| ▲TOP |
３.居宅サービス計画原案作成（24項目）
|
| （１）計画作成にあたっての基本事項 |
8回目 |
| 34利用者に自立できている点があることを認識し、セルフケアを居宅サービス計画書に入れていますか.。 |
３ |
| 35.利用者の尊厳を保ち、その人らしさを損なわない居宅サービス計画を作成していますか。 |
４ |
| 36.利用者や家族の希望や課題分析の結果に基づき、介護保険サービス以外のサービスも念頭においていますか。 |
３ |
| 37.居宅サービス計画書（1）及び（2）、週間サービス計画表を作成していますか。 |
４ |
| 38.居宅サービス計画は利用者や家族にも分かりやすく具体的に記載されていますか。。 |
４ |
| 39.地域の指定居宅サービス事業所等が提供するサービス内容、利用料等の情報を、利用者や家族に説明し、サービス選択を求めていますか。 |
４ |
| 40.同一事業所主体のサービスに偏った居宅サービス計画原案を作成する事がないよう努めていますか。 |
４ |
| （２）援助方針の決定と計画原案の作成 |
8回目 |
| 41.アセスメントにより抽出された生活全体の解決すべき課題に対応して、総合的な援助方針に基づいて計画原案を作成していますか。 |
４ |
| 42.居宅サービス計画は、長期的な目標及びそれを達成する為の短期的な目標並びにそれらの達成時期等を明確に記載していますか。 |
４ |
| 43.医療系サービスを居宅サービス計画に位置付ける場合には、利用者の同意を得て、主治医の指示を求めていますか。 |
４ |
| 44.居宅サービス等に係る主治医等の医学的観点からの留意事項が示されている場合には、そ留意点を居宅介護計画に活かしていますか。 |
４ |
| 45.各サービス事業所が提供するサービスの特性を把握し、適切なサービスの選択をしていますか。 |
４ |
| 46.福祉用具貸与及び福祉用具販売が必要な場合、その理由を居宅介護サービス計画に記載していますか。 |
４ |
| 47.生活援助中心型の訪問介護を位置づける場合の算定理由（①一人暮らし②家族等が障がい・疾病等③その他）を居宅サービス計画書に記載していますか。 |
４ |
| 48.居宅サービス計画に記載されているサービスと、利用票に記載されているサービスは一致しますか。 |
４ |
| 49.通所サービスに栄養ケア・マネジメントを位置づける場合に、栄養ケア計画の内容を、居宅サービス計画に適切に反映させていますか。 |
０ |
| 50.居宅サービスのリハビリテーション実施計画書の内容を、居宅サービス計画に適切に反映させていますか。 |
４ |
| （３）必要な連絡調整 |
8回目 |
| 51.サービス事業者と連絡調整を行い、実現可能な居宅サービス計画となっていますか。 |
４ |
| 52.担当者に居宅サービス計画の趣旨や内容を充分に説明し、担当者との共有、連携を図り、各担当者が自ら提供するサービスの位置づけを理解できるように配慮した上で、居宅サービス計画書（1）及び（2）、週間サービス計画書、利用票、利用表別表を渡していますか。 |
４ |
| 53.介護保険以外のサービスの利用が必要な場合、行政機関や関係団体に連絡をとり、サービス提供について確認を取っていますか |
４ |
| 54.生活保護受給者の場合、担当ケースワーカーと連絡をとっていますか。 |
２ |
| 55.第2号被保険者で身体障害者手帳所持者などの場合、市町村担当者と連絡をとっていますか。 |
１ |
| 56.利用者が要支援になった場合、速やかに適切な介護予防サービス計画に着手できるよう、指定介護予防事業者に必要な情報を提供する等連携していますか。 |
４ |
| 57.軽度者に福祉用具貸与をする場合、利用者の同意を得た上で、入手した調査票の内容が確認できる文書を、指定福祉用具貸与事業者へ送付していますか。 |
１ |
|
| ▲TOP |
４.サービス担当者会議（12項目）
|
|
8回目 |
| 58.目標達成のため、サービス担当者会議を開催し、援助方針を共有し、具体的なサービスの内容を検討していますか。 |
４ |
| 59.サービス担当者会議では、関係者に専門的な意見を求め、居宅サービス計画内容の調整を図っていますか。 |
４ |
| 60.やむを得ない理由がある場合に、サービス担当者会議を欠席したサービス担当者に対しては、照会等をするなど相互の情報交換を行っていますか。 |
４ |
| 61.サービス担当者会議では、生活課題、目標、サービス内容等をサービス事業者へ伝えるとともに、担当者の意見が集約できるよう進行に配慮していますか。 |
４ |
| 62.サービス事業者に対し、利用者の同意を得た上で、利用者情報を過不足なく提供していますか。 |
４ |
| 63.必要に応じてサービス担当者会議に利用者や家族に参加してもらい、意向や役割の確認をしていますか。 |
４ |
| 64.利用者が更新認定を受けた場合や区分変更認定を受けた場合には、サービス担当者会議を開催していますか。 |
４ |
| 65.福祉用具貸与及び福祉用具販売を居宅サービス計画に位置づける場合には、サービス担当者会議を開催していますか。 |
４ |
| 66.福祉用具貸与を位置づけている場合には、少なくとも６ケ月に1回はサービス担当者会議を開催し、専門的な意見を聴取していますか。 |
４ |
| 67.通所サービスに栄養ケア・マネジメントを位置づける場合、栄養ケア計画原案をサービス担当者会議に報告してもらい、栄養ケア計画を完成させていますか。 |
０ |
| 68.通所サービスに栄養ケア・マネジメントを位置づける場合や、栄養ケア計画の変更の提案を受けた場合は、サービス担当者会議等において計画の変更を行っていますか。 |
０ |
| 69.会議の要点をまとめ、各サービス事業者等に報告していますか。 |
４ |
|
| ▲TOP |
５.利用者への説明と同意（3項目）
|
|
8回目 |
| 70.利用者に居宅サービス計画の内容（目標、サービス内容）を説明したうえで、居宅サービス計画（１）、（２）、週間サービス計画書、利用票、利用票別表を渡し、文書による同意を得ていますか。 |
４ |
| 71.サービス利用票・別表に基づいて自己負担がどの程度になるかを説明し、確認印もしくはサインをもらっていますか。 |
４ |
| 72.住宅改修、福祉用具購入の限度額や居宅療養管理指導と区分支給限度額の取り扱いの違いや利用者負担の軽減制度等について、分かりやすく説明していますか。 |
４ |
| 73.通所サービスに栄養ケア・マネジメントを位置づける場合や、栄養ケア計画の変更を行なった場合は、利用者または家族に説明し、同意を得ていますか。 |
０ |
|
| ▲TOP |
６.サービス提供の実施状況把握と連絡調整（モニタリング）（20項目）
|
| （１）サービス実施状況の把握 |
8回目 |
| 74.少なくともつきに1回は利用者宅を訪問していますか。 |
４ |
| 75.サービス事業者と緊密な連携を図り、サービス利用状況を把握していますか。 |
４ |
| 76.ケアマネジメント業務における経過記録を日々記載し、居宅サービス計画の新たな立案や修正に活用していますか。 |
４ |
| 77.月に1回はモニタリングの結果の記録をしていますか。 |
４ |
| 78.サービス事業者が作成した個別援助計画を入手し、実施状況を確認していますか。 |
３ |
| 79.主治医と連携し、移量情報を把握していますか。 |
３ |
| 80.通所サービスにおける栄養ケア・マネジメントを行った場合は、低栄養状態のリスクやモニタリングの結果を、３ケ月毎に事業所を通じて把握していますか。 |
０ |
| 81.通所サービスにおける口腔機能向上サービスを行った場合は、事業者の情報提供を受け、口腔衛生、摂食、嚥下機能に関するリスクに関わらず、３ケ月毎に事業所を通じて把握していますか。 |
０ |
| （２）要介護者等の生活状況の把握 |
8回目 |
| 82.あらかじめ設定したモニタリングの時期に、目標がどの程度達成されたかを確認していますか。 |
４ |
| 83.利用者の解決すべき課題の変化に留意し、必要に応じて居宅サービス計画の変更を行い、サービス事業所との連絡調整を行っていますか。 |
４ |
| 84.利用者が居宅において日常生活を営むことが困難になり、介護保険施設等への入所・入院を希望する場合に、介護保険施設等への紹介を行っていますか。 |
４ |
| 85.サービス等に対する利用者からの苦情については、利用者やサービス事業者から実情を把握し、適切に対応していますか。 |
０ |
| 86.サービス内容は利用者や介護者・家族にとって、満足いくものになっているかを含めて、意向を把握していますか。 |
４ |
| 87.計画的に再アセスメントを行い、変更の必要性を考慮し、新たな居宅サービス計画を作成していますか。 |
４ |
| （３）居宅サービス事業者への情報提供・連携 |
7回目 |
| 88.モニタリングにより修正すべき目標や介護内容が発生した時は、その根拠や理由を具体的に整理し、主治医、サービス事業者等に提示していますか。 |
４ |
| 89.収集したモニタリング情報は文書化され、一元管理されていますか。 |
４ |
| 90.通所サービスの栄養ケア・マネジメントを終了する場合には、その総合的な評価等について、必要に応じて管理栄養士や関連機関と連携を図っていますか。 |
０ |
| 91.リハビリテーションマネジメントのサービスを開始する際には、ケアマネジメントの情報の提供を文書で行っていますか。 |
０ |
| 92..リハビリテーションマネジメントのサービスを開始する際には、多職種協働のカンファレンスに出席していますか。 |
０ |
| 93..リハビリテーションマネジメントのサービスを終了する際には、リハビリテーションカンファレンスに参加し、必要な情報を文書により得ていますか。 |
０ |
|
| ▲TOP |
７．資質の向上（7項目）
|
|
8回目 |
| 94.介護保険制度やケアマネジメントの最新情報の収集に努めていますか。 |
３ |
| 95.介護支援専門員自らアセスメント手法、モニタリング手法、面接技法などの研鑚に努めていますか。 |
３ |
| 96.事業所内でカンファレンスや事例検討をしていますか。 |
０ |
| 97.実務研修終了後、就業してから1年未満の者は、介護支援専門員実務従事者基礎研修（義務研修）。 |
４ |
| 98.介護支援専門員専門研修等専門性を高めるために必要な研修を受講していますか。 |
４ |
| 99.利用者の希望や、課題分析の結果をふまえ、地域で不足しているサービス等の開発について、介護・予防給付サービスにかかわらず、関係機関等に提案していますか。 |
１ |
| 73.介護支援専門員のネットワークづくりに努めていますか。 |
４ |
|
| ▲TOP |
|
|
