| ■ 利用者氏名 |
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| ■ 利用者氏名（フリガナ） |
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| ■ 性別 |
男 女 |
| ■ 利用者生年月日（年齢） |
明治 大正 昭和 年 月 日
歳 |
| ■ 利用者住所 |
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| ■ 保険者 |
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| ■ 被保険者番号 |
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| ■ 要介護度 |
１ ２ ３ ４ ５ |
| ■ 要介護認定期間 |
平成 年 月 日から
平成 年 月 日まで |
| ■ 現況 |
自宅で一人で暮らしている
自宅で家族と暮らしている
特養等の施設や病院に入っている
「施設や病院等に入っている方」は記入してください
施設名又は病院名
所在地
入所又は入院時期:平成 年 月 日から |
| ■ 介護者等状況 |
家族構成
ア イ・ウ以外の世帯
イ 高齢者夫婦世帯
ウ 独居
介護者の有無
ア 主たる介護者以外に必要時に協力あり
イ 介護者は一人のみ
ウ 介護者はいない
介護者の年齢
ア ６０歳未満
イ ６０〜７４歳
ウ ７５歳以上
（介護者がいない方は ウ をチェックしてください）
介護者の健康
ア 健康である
イ 健康に不安を抱えている
ウ 介護者自身が要介護者である
（介護者がいない方は ウ をチェックしてください）
介護可能時間
ア 十分に時間有
イ 一部不在になる時間有
ウ ほとんど時間が取れない
（介護者がいない方は ウ をチェックしてください）
要介護者との関係
ア 良好
イ 介護は行っているが疲労感が強い
ウ 十分な介護が出来ず最低限の関わりのみ
（介護者がいない方は ウ をチェックしてください） |
| ■ 生活・経済状況 |
待機状況
ア 施設・病院等に入所中で退所の働きかけがない
入所中で退所の働きかけがある＝入所可能期間
イ 制限なし ウ ６〜１２ヶ月 エ ６ヶ月未満
オ 自宅等
在宅サービス利用率
ア 施設・病院に入所（院）中
イ 限度額の４０％未満
ウ 限度額の４０％〜６０％未満
エ 限度額の６０％〜８０％未満
オ 限度額の８０％以上
在宅サービス利用状況
ア 施設・病院に入所（院）中
イ 十分サービスを利用している
ウ まあまあサービスを利用している
エ 一部サービスを抑制している
オ ほとんどサービスを抑制している
保険料の段階
ア 第５段階以上
イ 第４段階
ウ 第３段階
エ 第２段階
オ 第１段階
住居
ア 施設・病院に入所（院）中
イ 快適な生活の出来る住宅
ウ 一部居住性に問題がある
エ かなり居住性に問題がある
オ 帰る住まいがない |
| ■ 入居希望時期 |
今すぐ入居したい
平成 年 月 日頃まで に入居したい |
| ■ 医療の状況 |
経管栄養
胃ろう
在宅酸素
インシュリン注射
その他
現在治療中の病気・特記事項
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| ■ 生活暦 |
・出生 ・学歴 ・職歴 ・結婚歴 ・子ども ・その他
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| ■ 申込状況 |
当該施設のみ申し込み
他の施設申し込んでいる、又は今後申し込む予定
◇すでに申し込んでいる他の施設名
◇今後申し込む予定の他の施設名 |
| ■ 主たる介護者 |
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| 氏名 |
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| 氏名（フリガナ） |
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| 性別 |
男 女 |
| 本人との関係 |
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| 生年月日 |
明治 大正 昭和 年 月 日 |
| 同居の区分 |
同居している
同居していない
住所 |
| 意見 |
介護をしている上で困っていること等
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| ■ 紹介事業所（または支援センター名） |
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| 電話番号 |
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| 担当 |
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