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[6429] 日々の看護記録について教えてください。
日時: 2008/11/11 09:57
名前: 浅園

有料老人ホームで特定施設入居者生活介護サービスを提供しています。

当施設では、看護記録と介護記録を分けて記載していますが、皆様は看護記録・介護記録をどのような内容で記載されていますでしょうか?

4ヶ月前に実地指導が入りました。
その際に口頭での指導ですが「バイタルや特変なしなどの記載や、状態変化があった場合の記載のみで、サービスを提供している様子が分からない。」と指摘を受けました。

看護記録とは別に、ケアチェック表というものを作り、バイタルなどは毎日記載していました。
看護記録の毎日の記載は今まで行っていませんでした。
しかし、指導を受けてから毎日記載をしているのですが、あまりにも膨大な記録である為・・・。
他の施設の皆様がどのようにされているのか、参考に教えて頂ければ非常に助かります。

お手数をおかけ致しますが、よろしくお願い致します。

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日々の看護記録について ( No.1 )
日時: 2008/11/11 10:28
名前: masa◆GYLhv9tAC1c

運営基準や解釈通知では看護記録や介護記録を別にする必要は特になく、両者を統一することも可能ですが、業務の実態から鑑みると実際には書式の一体化は困難でそれぞれ別に記録があることが普通ですね。

では看護記録とは何か、と言う部分ですが、これは省令百八十一条第二項において「指定特定施設入居者生活介護事業者は、指定特定施設入居者生活介護を提供した際には、提供した具体的なサービスの内容等を記録しなければならない。」とさだめられており、かつ看護の記録のあり方については、まず

第百八十六条「指定特定施設の看護職員は、常に利用者の健康の状況に注意するとともに、健康保持のための適切な措置を講じなければならない。」とされ、第百九十一条において「第百八十一条第二項に規定する提供した具体的なサービスの内容等の記録」が求められているわけです。

よってその記録の中身は具体的に定められているわけではないものの、単なるバイタルの記録にとどまらず、健康維持のために具体的に、どのような状態の方にどのような処置を行い、結果がどうなったかが時系列的に読みとれることが求められています。

もちろん健康状態に問題がなく何の対応も必要のない人の記録は必要ありませんが、例えば特定施設内での看護処置の具体的内容とか通院記録などがこれに該当するでしょう。

今回の実地指導では、数値的な記録だけで処置の具体的内容が読み取れないということのように思います。
日々の看護記録について ( No.2 ) ( No.2 )
日時: 2008/11/11 14:45
名前: 浅園

なるほど!!
masa◆GYLhv9tAC1cさんありがとうございます。
とても参考になります。
事務業務は法令を遵守した中で可能な限り省略化し、利用者様と接する時間を大切にしたいものです。

ありがとうございました。


マルチ投稿 ( No.3 )
日時: 2008/11/11 15:19
名前: 詐欺療法士

 看護記録についての情報を交換したいのであれば,実際に他の施設を見学したほうが良いのではないですか?
某掲示板への投稿は削除したほうが良いのでは? ( No.4 )
日時: 2008/11/11 17:37
名前: 北酒場◆1GrgssPeHlY

余計のお世話で申し訳ありませんが、、

こちらの掲示板においてもネチケットは重視されています。

「投稿に際手してのお願い」にも記載しているとおりですので、ご確認ください。

http://www.ryokufuu.com/backnumber/toukou-onegai.html
うちの施設では、 ( No.5 )
日時: 2008/11/11 16:56
名前: yasuto メールを送信する

カーデックスを利用して、A4、4枚が一人分の記録スペースです。
上2枚は、左側がケアプランの2表、右側がADLの表、下左がケアチェツク(毎日どのサービスをしたか、しないか、○と×で付けます。)下右が介護記録、(日付、時間、介護内容、署名)ですね。

あと、看護として看護記録(介護と同じで、日付、時間、看護内容、署名)で、看護は、一人に対して週1回の記録です。看護記録の裏には、温度盤、熱と、プルスと、血圧、処置欄が少しあります。あと、往診や外部診察の時も、ここに○○病院受診とかいて、内容は看護記録のページに記載します。

先日、看護が外の病院にいけないから、私に同伴してくれって事で、1名連れて行ったのですが、な、なんと、4ヶ月も記載もれがあり、空白、診察の時に医師に容態を聞かれて、チョッと困ってしまいました。そのことを、戻ってから看護、ナースに伝えると、たまたま記載漏れしたんでしょうって、私的には、凄く怒こってしまいました。

日ごろ介護と看護あまり、仲良くなくて、看護師は沢山のお小言を介護にいっているのに、自分達の記録もれは、たいしたこと無いって言い放しました。

なんだかなあ、と、おもった、一日でした。

当然ですが、介護は介護課に、看護は看護課に書類を置いています。

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